急性胆肝炎？ 医療過誤

今年父が亡くなったのですが、死因に納得がいきません。どなたか医療に詳しい方教えて下さい。当初、胆管に詰まりがあり胆汁が流れない為、黄疸が出ているとの診断で、ERCPによる検査と処置を行いました。処置はうまくいかず、詰まりの原因は癌の腫瘍と判明。二回目の処置PTCBDも不成功に終わり、直後から胸部腹部の強烈な痛みを訴える。翌々日に直接胆嚢に管を刺し、胆汁を抜き出す作業をしましたが、病状はさらに悪化しその後わずか10日で亡くなってしまいました。胆汁が漏れ出した事により病状が悪化し、横紋筋融解により腎臓の機能が侵され、最終的には多臓器不全となってしまった。
(1)胆汁が漏れ出した事で、これほど重篤になるのは稀にみない症状との事ですが、本当でしょうか？
(2)胆汁・急性腹膜炎によって、横紋筋融解を引き起こす事はありますか？もしくは、その要因は何だったのでしょう？
(3)急性胆肝炎という診断はありませんでしたが、もしそうなら根本的治療方法が違ったのでは？
複雑で難しい問題ですが、どなたか教えて下さい。お願いします。

No.1 ベストアンサー 回答者： NETPC 回答日時： 2009/07/09 03:53

(1)(2)横紋筋融解以降のプロセスは有り得る話ですから議論・補足をしたところで仕方無いと思います。

要するに、胆道閉塞とその解除の処置に手間取っている間に全身状態が悪化したと考えると良いのですね。例えば総胆管結石で調べて見てください。詰まる所にもよりますが、極めて重篤ですし、怖い・急速な病状です。
pointは「標準的医療レベルであればPTCDドレナージが成功されるべきであったのか」「胆嚢ドレナージへの変更の判断が正しかったのか」「その場合予後に影響を及ぼし、患者の差損失が有ると言えるのか」では無いでしょうか。
今回の場合、先にPTCBDをしている所を見ると本管の詰まり解除が優先事項で有ったと思われ、最終的に胆嚢にドレナージを行ったとして、本当に胆管のつまりが解除出来たのか不明です。詰まっている場所・上流でないと詰まりは改善しません。また、ベースが癌ですとどうやってもドレナージ挿入が困難で有ったのかも知れませんし、肝臓にまで癌が到達・腫瘍占拠している事も多く、深追いも腹腔内出血などを伴い危険です。この場合再トライをすべきだったのか、リスクをおかさない方が患者の為なのかは非常に専門的・ケースバイケースで検討されるべきでしょう。また癌と言う事も治療の積極性に影響を与えます。リターンに対するリスクのバランス。医者のリスクではなく患者のリスクの許容度です。日に日に状態が悪化し、処置のリスクが高まります。DICなども有ったのでは？
例えば無理をおしてもう一度PTCBDをトライして出血死をされたら患者・御家族は納得出来たでしょうか。
やはり2度出来ない方法を変えるのは第三者が見ても・多分法廷でも許容されのでは無いでしょうか。
それらの状況を考えて、治療上に過失が有るとは文脈からは読み取れません。私は「手技上の質」は評価しかねますが、連日処置を追加している具合など、医療側の対応は妥当に粛々と行われていると見受けました。
もし、医療過誤を仰るのであれば、何処に「過失」が有ったと思われますか？pointを絞って検討した方が良いです。
以上極めて無責任な意見ですが参考にしていただいて、本当に不審が有ればまず医者にもう一度説明を願い出て、それ以降は訴訟になろうかと思われます(もちろん過失を見いださなければ無理ですが)。

この回答への補足

細かくアドバイス頂いてありがとうございます。
ERCP→PTCD→胆嚢へ管を通す　以上の手順に問題はないと思うのですが、胆汁が漏れ出した事の原因や、漏れ出した後の処置や対応が不十分だったのではと疑問に思うのです。
胆汁が漏れ出した事でそれほど重篤になるのはよくある事なのでしょうか？しかも、こんな短期間で死に至るものなのでしょうか？
詰まりの原因が癌であった場合、積極的な治療が出来ず生存する確率は低いのでしょうか？

二回目のPTCDが不成功に終わり、胆汁が漏れ出したのですが（通常痛みは一時間程で治まるものと説明）翌々日三回目の処置をしても痛みはおさまらず（その前まで父の意識ははっきりしており、なんとか会話も歩く事も出来る状態でした）が、鎮痛剤？により眠りに入ってから翌朝には、一変して死人のような状態になり、夜の九時頃ICUに移りその時透析を始めました。病院側はもう他に手立てがないような印象を受けました。翌日転院しましたが、転院先で胆嚢の管とは別で、お腹に管を通し胆汁1リットルを抜き出し腹腔内の洗浄をしました。
このことから推測するに、二回目の処置以降胆汁が漏れ出し、転院先で抜き出すまで四日間もの間お腹の中は胆汁に浸かっていた状態だったのでは・・と。私たち家族としては、その事が一番ひっかかっています。
もっと早くに胆汁を抜き出していれば違ったのではないかと。

腹水に気づきながらも三回目の処置に一日おき、胆嚢へ管を通しただけで、尿もほとんど出ていない状態だったので不測の事態も考えもっと早くに透析をすべきだったのではないかとか、素人の考えではありますが色々と疑問だらけで納得いかない状態です。
うまく説明できているのか不安ですが、何か察するものがあればコメントを頂きたいです。度々申し訳ありませんがよろしくお願いします。

補足日時：2009/07/10 02:08

この回答へのお礼

遅くなりましたが、これで質問を締め切らせて頂きます。
事細かに回答して頂いて、本当にありがとうございました。
NETPCさんを初めみなさんのご好意には、心から感謝したいです。ありがとうございました。

お礼日時：2009/07/24 10:55

No.2 回答者： sodenosita 回答日時： 2009/07/09 16:49

(1)(2)経皮的な胆管ドレナージで胆汁性腹膜炎を起こすことはありえますが、それが原因で横紋筋融解を起こすということは聞いたことがありません。

稀なケースだったように思います。これが起きたせいで、重篤になってしまったのだと思います。横紋筋融解以外にも胆管ドレナージが不十分であったために、閉塞性胆管炎による敗血症性ショックもきたした可能性も考えられますね。
胆汁性腹膜炎や閉塞性胆管炎と横紋筋融解症の因果関係が分かれば、質問者さんは納得できるかも知れませんが、医学的に解明するのはむずかしいのではないでしょうか。
(3)急性胆管炎で正しいと思います。誤植でしょうか？がん(胆管癌か膵臓癌)による閉塞性胆管炎であったと思います。細菌感染があったとすれば、閉塞性化膿性胆管炎という診断になるとおもいますので、胆管の減圧、ドレナージを優先する方針は妥当のように思われます。

この回答への補足

早速回答頂きまして、ありがとうございます。横紋筋融解に関しては、仕方のない事であったのかもしれませんね。ただ、急性胆肝炎という診断ではなかった（今思えば、父の場合中等であったと思われる）ので処置や治療に不足の部分や、早急な措置応対がとられていないのでは？と疑問が残ります。急性胆肝炎という診断であれば、最初の治療方法が根本的に違ったのでは？と。
一回目のERCPに六日間あけており、二回目のPTCDを行うにも一週間程期間があいており、三回目の処置に至っては父の容態に異変（胆汁が漏れ出した事もあり）翌々日に行ったのですが。本当に適切な最善の処置治療であったのでしょうか？

補足日時：2009/07/09 21:43

この回答へのお礼

遅くなりましたが、これで質問を締め切らせて頂きます。
親切にアドバイス頂き感謝しています。ありがとうございました。

お礼日時：2009/07/24 10:46

No.3 回答者： USB99 回答日時： 2009/07/09 18:42

ＣＫの値が増加したのを横紋筋融解と言っていると思いますが、感染症ではＣＫが増加する事はそんなに稀でなく経験します。

去年のインフルエンザの患者さんはＣＫが１万を超えましたし、レジオネラなどでも数千にあがる事があります。もちろん、起因菌不明の感染症でもＣＫの著増を経験します。通常は原因が不明です。
また、多臓器不全をおこすような患者さんではcritical illness myopathyと呼ばれる病態がおこりますが、この時もＣＫの値は増加します。

この回答へのお礼

早速回答を頂きまして、ありがとうございます。横紋筋融解については色々調べてみましたが、父の場合その因果関係を究明するのは難しそうですね。横紋筋融解が決定的な原因ではない事は承知していますが、お腹の中に二回目の処置以降胆汁が漏れ出し、途中転院したのですがその翌日に直接お腹に管を刺し胆汁を抜き出したので（1リットル）その間四日間くらいお腹の中に胆汁が充満？していたのかと思うと、もっと早くに胆汁を抜き出していれば、横紋筋融解やその他の合併症を引き起こすことはなかったのでは・・と素人考えではありますが色々考えてしまい今回投稿させていただきました。貴重なご意見ありがとうございました。

お礼日時：2009/07/09 21:39

No.4 回答者： tarin-0100 回答日時： 2009/07/10 11:55

考えを整理してみましょう。

結果として主たる疾患は　膵臓癌の末期　ですね。
膵臓癌末期は延命が精一杯です。それも周りで見て居られない位の
痛みが出ます。　いわゆる患者が　こんなに痛いのなら殺してくれ　
が膵臓癌末期です。（医師は麻薬を使います）
確かに膵臓癌は見つけにくい、見つかっても手術しても抗癌剤使用
しても余りぱっとしない。　と言う面倒な癌です。
そこに至る症状や検査、病名をうんぬん言っても余り意味の無い事と
思いますが。横紋筋うんぬんも、膵臓癌で横紋筋の検査をする意味も
無いし、ソレを突き詰めても意味が無いのでは？

この回答へのお礼

経験された方にしか分からない生のご意見をありがとうございます。
父の場合膵臓癌ではありませんが、末期であったかもしれません。
ただ、そこの主たる疾患の治療をする前の段階で「それほど難しい処置ではない」という説明から、家族は今回の死因となった疾患よりも癌の方に衝撃を受けましたし、そのことの方に意識がいっていたのも事実です。
その先を考えた場合、想像もつかないほどの辛い苦しい状況が待ち受けていたかもしれません。アドバイスを読んだだけでも怖くて身震いします。でも、癌だったのだからという逆説的な考えで今回の死因について納得できるかというと、家族としてはそれはやはり別なのです。
回答者さんの言わんとすることはすごく理解できます。アドバイスして頂いて本当にありがとうございました。

お礼日時：2009/07/10 18:46