医療事故と診療報酬請求

●以下について法的根拠を教えてください
　１．医療事故でガーゼを置き忘れ、再手術をした。この手術料を保険請求できるか。また、できるなら法的根拠をおしえてください。
　２．請求できるとしたらその後、どのような事態になるか。たとえば、できるが、今度は保険者が医療機関に損害賠償請求権があるか否か。
　３．請求できるとしたら、自己負担分が患者側に生じるため、当然、患者側は医療機関に負担拒否と医療事故の賠償権があるとおもわれるがいかがか。

No.1 回答者： suzuchibi01 回答日時： 2003/01/11 17:06

この問題を考える場合、ガーゼを置き忘れた手術をした病院（医師）と摘出をした手術をした病院（医師）を便宜上分けて考えてみることがわかりやすいと考えます。

もう１つ、元々の正当な手術事由で行われた「あるべき手術」と後から起こった「あるべきでない手術」とは分けて考えねばならないと思います。

１）ガーゼを置き忘れた手術（だが本来は治療目的に手術）
ガーゼを置き忘れた事実はあるが、健康保険の規定どおりの手術をしそして規定に従って行ったと認められれば、その手術に対する報酬は請求できます。ただし患者側にはこの手術には重大な過失が存在し、不利益をこうむったことには間違いないため、再手術に絡む苦痛やその損失利益に対しての補償をまとめて民事訴訟で医療機関とその手術の責任者である執刀医に求めることができます。
・手術自体の診療費請求…するかしないかは別にして医療機関側には「権利」はあると考えます。
・ガーゼを置き忘れた過失…患者側は当然その補償を加害者側に請求する権利を有します。

２）ガーゼを摘出するための手術
いわばこの手術は第三者の重大な過失によりおこった『第三者傷害』と同義だと考えます。そのためその手術を請け負った医療機関側は、交通事故と同じように健康保険組合に便宜的な拠出を求め、健康保険組合は、ガーゼを置き忘れた医療機関がわに傷害の責任者としてその拠出分の費用を全額請求することになると考えます。同じ医療機関で行われたら、無駄な事務手続きをすることになるだけですので、最初から請求はしないでしょう。
・ガーゼ摘出手術の費用負担
…最終的には全て、加害者であるところの病院（前手術の執刀医）負担
３）自己負担分について
１）の自己負担分は当然請求されますし、形の上では支払わなければなりません。受けた損害に対しての補償により相殺される点については別問題です（結果的には払っていなくとも計算上は引かれる筈です）。ガーゼを残したことは重大な過失ですが、疾病を治す目的での手術そのものは正当に契約しているわけですからね。
２）に関しては、加害者責任が明らかで過失は患者側には全くありませんから、手術費用もその後の療養費用も基本的に請求されることはないでしょう。ただ第三者の病院で摘出手術を受けた場合、交通事故の時に一度拠出するのと同じように出しておいて後から加害者側から補填を受ける形もあるでしょう。もちろん加害者の病院と交渉し加害者の病院から第三者の病院へ直接支払っていただく道筋もあるかと思います。

負担拒否の権利については１）は裁判でも認められないでしょうが２）は拒否するまでも無く最初からお金の支払いを求められないと思います（第三者の病院に一時的に払うものは除く）。仮にもしあったとしても拒否の権利は裁判でも認められると思いますよ。賠償に関しては当然「ガーゼをおき忘れ再手術に至った部分」「その手術のため回復がおくれ遺失した利益」に関して受ける権利を持っていると思います。実際にどの部分を請求するかは医療機関側の決断ですがあまりに杜撰な行為の場合には本来であれば認められる部分に関しても『慰謝』の意から放棄することも考えられます。