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No.3
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その郵便局の作業システムで、「配達日指定パレットに入れた荷物を、最終確認する手順を決めていて、かつ、そのルール通りにほぼ励行していた」から、「6日の最終確認作業の後で、遅番勤務者が"配達日指定パレットに、仕分けて入れた & 7日指定の荷物を8日の指定日パレットに入れた"」ことが7日の最終確認作業で発見されたのでしょう。
そのような状況に似ていないと、「遅番で働いている人が明日配達する荷物を明後日のパレットに入れてしまい」という推定ができないでしょう。そうしたミスを防止するには、最終確認作業をする時刻を、配達当日の始業直後に決めておくか、最終確認作業の後では、出荷作業がすべて終わるまでは新規の仕分け作業をしないと決めておくか、そのようにシステムを変更する必要があるでしょう。
もちろん、日付を見誤ったか、誤って仕分けしたかのという作業者も問題ではあるけれど、そうしたミスはある程度は起きる危険があるので、最終確認を行うというシステムにしているのでしょう。 人間だから最終確認でも見逃すことはあるのですが、現実的な対策として、配達作業開始前に、全配達指定日のパレットに「誤って本日分が入っていないか」を確認するシステムにしておくのがいいでしょう。
そのようにシステムを決めていないことに関して、責任者に不十分なことがあったと感じているのでしょう。
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