医療費の明細が正しいかどうか確認したい。

こんにちは。よろしくお願いします。

病院で発行された医療費の明細（健康保険適用分）に
次のように記されています。

負担割合は10パーセントです。

初・再診料－750点
入院料など－3550点（2日分です。）
医学管理料－250点
検査料－2452点
間（？）像診断料－1530点
投薬料－273点
注射料－438点

合計－9243点

ということで、病院に9240円支払いました。

(1)ここに記された点数が正しいかどうかを確認することはできますか。
(2)医学管理料とはどういったものでしょうか。

No.3 ベストアンサー 回答者： mtmonkey 回答日時： 2009/09/09 11:27

診療報酬明細書は所管の健康保険組合に開示請求すれば写しをもらえます。

１０％ということですから、国民健康保険と思われますが、国保では参考ＵＲＬのように各市町村が開示条例を設けており、ほとんどの場合無料です。

医療機関が不正請求をしないために保険機関による審査と、保険機関での情報開示制度があります。

参考URL：http://www.city.koto.lg.jp/reiki-koho/reiki_honb …

この回答へのお礼

回答ありがとうございます！

健康保険組合に開示請求すれば写しをもらえるのですね。
ご紹介いただいたサイトには老人保健法の適用を受けるものは除外とありますね。
実は質問の医療費は父のでして
父は74歳なので老人保健法の適用を受ける、といえるのかもしれません。
しかし、とにかく健康保険組合に開示請求してみれば
写しがもらえるかどうかわかるでしょう。
早速父に請求するようにと伝えます。

＞医療機関が不正請求をしないために保険機関による審査と、保険機関での情報開示制度があります。

保険機関による審査とは具体的にどのようなことを行っているのでしょうか。

今回、室料差額など健康保険適用外の医療費を不正請求されたのですが
（病院は間違いであったことを認めましたが）
そういった健康保険適用外の医療費の不正請求分までは審査していないですよね？

よろしければ教えていただけるとうれしいです。

大変参考になりました。心より感謝申し上げます。

お礼日時：2009/09/09 13:44

No.4 回答者： php504 回答日時： 2009/09/10 13:59

＞保険機関による審査とは具体的にどのようなことを行っているのでしょうか。

レセプトの内容が保健で認められた検査や投薬内容であるかをチェックします。
不必要な検査や過剰な投薬などと判断されるとその分の費用は支払われないので病院側の丸損になります。

もちろん保健以外の項目はチェックされません。

この回答へのお礼

回答をありがとうございます。

レセプトの内容が保健で認められた検査や投薬内容であるかをチェック

なるほど、そういうことをしているのですね。

たしかにこうすれば、不必要な検査や過剰な投薬などの発見には役立つでしょう。

しかし、やってもいない治療行為を仮にしたとして記録した場合
患者からの申し出がない限りはばれない、ということになりますね。

実際、義父が病院にかかっていない月の支払いをしたと、
健康保険のほうから連絡がありましたので。

もちろん、その分は健康保険からの支払いなので
義父は医療費をよけいに支払ったことにはなりませんが
役所に申し出てもうやむやにされるしで
許せない、と怒っていました。

あ、すいません。またまた愚痴っぽくなってしまって。

そういったあたり、患者がしっかりチェックする必要があるなあ、と
実感したしだいです。

愚痴をいってすいませんでした。
大変参考になりました。ありがとうございます。

お礼日時：2009/09/10 16:52

No.2 回答者： sodenosita 回答日時： 2009/09/09 08:21

>ちなみに費用は

詳しくはわかりませんが、1000円くらいでしょう。
診療明細書（月毎・科別）　http://ksm.tokyo-med.ac.jp/Page/Riyou/hokengai

>なぜ病院のみ有料の明細書が認められているのでしょうかね。
もともとの国のスタンスは、医療は社会主義的で、医療費は保険が負担するものという考え方だからだと思います。昔の高齢者医療は無料であったように。つまり、病院は保険組合に明細書と請求書を送ってそこからお金をもらう、医療を受ける人に金銭負担をさせない代わりに明細の発行もしないという立場です。それが医療費がかさむこととなって、医療を受ける人にも金銭負担を強いることとなり、徐々に領収書や明細書の発行を徐々に義務付けていくことになっています。現在の診療報酬明細書も有料ですが、一部の高度医療機関では無料化の動きも出てきています。

この回答へのお礼

何度も回答をありがとうございます。
1000円くらいなのですね。
それくらいなのだったら明細をとって不正がないか確認してみることにします。

＞医療費は保険が負担するものという考え方

なるほど、おっしゃるとおりでしょうね。
しかし現状の制度では病院は不正しほうだい、ですね。
ああ、もちろんすべての病院がそうだというわけではありませんが。

患者のもとに定期的に健康保険から支払われた医療費の明細が届きますでしょう。

義理の父のもとに届いた書類をみますと
なんと受診していない月まで支払いがありました。
病院が不正に請求していると役所に届け出ましたが
あいまいな返事をされてうやむやにされた、といっていました。


※これを読んでくださった皆様も
おかしいと思ったら明細を請求して不正がないか確認することをオススメします。

大変参考になりました。感謝いたします。

お礼日時：2009/09/09 09:37

No.1 回答者： sodenosita 回答日時： 2009/09/08 20:36

(1)これだけだと分からないと思います。

レセプト並みの明細書を出してもらい、行った医療内容を正確に把握し、それらを照らし合わせてはじめて確認することが出来ます。ただし、この詳細な明細書は有料です。

(2)大雑把に言えば、医師の技術料のようなものです。
http://health.merrymall.net/cd02_00.html

この回答へのお礼

早速の回答をありがとうございます。

なるほど、有料の明細書をもらえばいいのですね。
ちなみに費用はどのくらいかかりますでしょうか？

しかし明細書が有料というのもおかしな話ですね。
どこで何を買っても、どんなサービスを受けようと
ただでレシートを発行するのは当たり前のことだと思いますが
なぜ病院のみ有料の明細書が認められているのでしょうかね。

これでは不正請求のし放題だと思います。

あ、つい愚痴ってしまいました。
申し訳ありません。

実は健康保険適用外の治療費の不正請求をされたので
ちょっとカッカきてます。
それで健康保険的養分も念のため調べて見ようと思ったしだいです。

お礼日時：2009/09/08 20:55