パキシルに詳しい方教えてください（質問２）

以下は、パキシルの医薬品添付文書（５ページ目）からの抜粋です。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
10．その他の注意
（2） 海外で実施された精神疾患を有する成人患者を対象
とした、パロキセチンのプラセボ対照臨床試験の検
討結果より、大うつ病性障害の患者において、プラ
セボ群と比較してパロキセチン投与群での自殺企図
の発現頻度が統計学的に有意に高かった（パロキセチ
ン投与群3455例中11例（0.32％）、プラセボ群1978例中
1 例（0.05％））。なお、パロキセチン投与群での報告
の多くは18～30歳の患者であった。
http://www.pmda.go.jp/PmdaSearch/iyakuDetail/Res …
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
※パロキセチン＝パキシルのこと。
※プラセボ群＝偽薬投与群のこと。

【質問２】
パキシルの投与群3455例中11例（0.32％）が自殺を企てたと書かれています。
『自殺念慮の発現頻度』あるいは『自殺念慮の助長頻度』などについては書かれていませんが、これらも高くなっていたと考えるのが妥当と思うのですが、どうでしょうか。

質問者からの補足コメント

• ちょっと見づらいかもしれませんが・・。

  
  No.1の回答に寄せられた補足コメントです。 補足日時：2018/09/28 18:37

• ＃２お礼欄からの続きです。
  
  ＞単に、数字･数値を増減させて計算結果で当然に生じる比率や割合をもって、現象を証明したというような人は普通はいません。
  ：
  先述内容で誤解は解いていただけたかと思いますが、「単に、数字･数値を増減させた計算結果」ではありません。
  具体例で説明させていただきます。
  ｢（イ）自殺企図の割合は高いが、自殺念慮の割合は低い」場合の例として挙げた図示が、「自殺企図割合＝0.04％　自殺念慮割合＝2.00％」です。
  この場合、
  「自殺念慮が発現した場合に自殺企図に移行する確率が高い」ことが、自殺企図確率「２０％：２％」となっていることからわかります（＝証明できています）。
  とりあえずここまでとし、他のご投稿内容については、後ほど（食事後）御礼を申し上げさせていただきます。

  No.2の回答に寄せられた補足コメントです。 補足日時：2018/09/29 18:54

• 上段よりの続きです。
  
  ＞｢パロキセチン製剤投与群での(自殺企図発現)報告の多くは18～30歳の患者であった。｣は、日本でも一般の若い層で自殺企図が多いことと大きな矛盾はないです。それは、パロキセチン製剤投与とは無関係である一般的傾向なのかもしれません。
  ：
  日本の若い層で多いのは自殺念慮ですね。
  いずれにせよ、薬との因果関係をきちんと調べる必要が大いにあるわけですが、厚労省が二の足を踏んでいるのはなぜなのか？
  疑問ですよね。（わたしが知らないだけ？）
  薬品会社との癒着があると勘繰られても仕方がないと思われませんか。
  下段へ続きます。

    補足日時：2018/09/29 22:24

• 上段からの続きです。
  
  ＞なお、もともと何かの事情や背景、体質的、心理的なことから、自死念慮、自死企図に向かう傾向のある人物が、何かのことや薬剤などで、一層自死念慮が増す、自死企図にプッシュされる(自死企図の歯止めが弱まる)などのことがある可能性は根拠なく否定はできません。
  ：
  その可能性が「大いにあるのではないか？」というのが、わたしの提示している問題点です。
  
  ＞厚労省は、平成18年１月13日に次の指示を発しています。医薬品を販売するものは、この指示に従わざるをえないという事情もあります。
  ：
  厚労省の指示に従っていれば安全だと、本気で思っておられるのですか？

    補足日時：2018/09/29 22:24

No.2 回答者： yoreyore 回答日時： 2018/09/29 17:54

＞　何かお気づきの点がございましたら、コメントいただければ有難いと存じます。

すっきりしてませんが、とりあえず、コメントします。
[甲:乙]で、[乙/甲]や[甲/乙]の値を計算する場合、甲を固定し、乙を増減変化させれば、
[乙/甲]の値は増減し、[甲/乙]の値は減増します。
それを(二次元の表)にしようが、倍率や比率などの値で示そうが、グラフ化して傾向を示そうが、何かを証明したことにはなりません。
甲=降雨の結果浸水被害が発生する日数、乙=雨が降る日数　とすれば、《甲≦乙》という理解はできますが、甲を固定し、乙を増減変化させて、雨が降れば浸水被害の発生危険が下がる/上がると《主張したり》《何かを証明した気になる》のは、見当違いです。

＞　私の思っていた以上にパキシルの危険性がクローズアップされたようです。

なにをもともと思っていらしたのかわかりませんが、2018/09/28 18:34に記載されていることで、パキシルの危険性がクローズアップされる効果が起きるとは思えません。

～～～～～～～～　引用始め　～～～～～～～～～～～～～～～～
プラセボに比較するとパキシルの服用は、
｢（ア）自殺企図の割合が高く、自殺念慮の割合も高い」場合もあり、
上記（ア）の場合、自殺企図のみならず自殺念慮の割合に関してもパキシルの危険性が証明されたことになります。
～～～～～～～～　引用終わり　～～～～～～～～～～～～～～～
なんの証明にもなっていません。｢自殺念慮の割合に関してのパキシルの危険性の証明｣にもなっていません。自殺念慮に関してはなにも触れられてはいないので、自殺念慮の割合が高いとも低いとも、さほど関係ないとも、なにも言えないというだけです。

～～～～～～～～　引用始め　～～～～～～～～～～～～～～～～
プラセボに比較するとパキシルの服用は、
｢（イ）自殺企図の割合は高いが、自殺念慮の割合は低い」可能性もある。
（イ）の場合は、「自殺念慮が発現した場合に自殺企図に移行する確率が高い」ということが証明されていることになる。
～～～～～～～～　引用終わり　～～～～～～～～～～～～～～～
なんの証明にもなっていません。　そもそも、自殺企図の割合は高いが、自殺念慮の割合は低いと言っているのではないです。可能性があるということを言って、それを何かの証明の根拠にすることはないです。
念慮まで(A)、企図まで(B)、完遂(C)で、{C/(A+B+C)} あるいは {C/A}の比率を計算するだけでは、なにも証明することにはならないです。
ある集団をランダムに第一群、第二群と振り分けることができて、第一群と第二群の背景には特別の差はないと推定が可能な場合で、第一群には試薬を、第二群には偽薬を用いた場合、その薬の効果出現期間と推定できる期間において、第一群と第二群とで統計的に有意な程度に、別の傾向が現れているのであれば、その傾向を試薬によって引き起こされたものと推定するという方式なら、他人も、それを証明として理解してくれます。
単に、数字･数値を増減させて計算結果で当然に生じる比率や割合をもって、現象を証明したというような人は普通はいません。

パキシル・パロキセチン・抗うつ薬などが、どういう効果や副作用を起こすか、それはどのような体質の人に特徴的に現れるか、他の薬剤や疾患、経済状態、家族人間関係、年齢ではどうか、性別に違いはないか/あるか、あるとすればどの程度なのか、そういうことは、一つ二つの調査で簡単に言えるものではないです。

いくつかの調査では、どうやら、日本では、男女でずいぶんと自殺念慮の有無･企図の有無･企図した方法･完遂状況が違っています。年齢別でも違っています。精神科の受診歴があるかどうかでも違いがあります。　パキシル・パロキセチン・抗うつ薬の服用は精神科の受診によってなされると推定するのだと、[自殺念慮の有無･企図の有無･完遂状況]を、精神科の受診歴さえない人と精神科の受診がある人で比較検討することも、少しは思考材料になると思います。

日本財団の自殺意識調査(2016年8月)2017年3月発表では、インターネット調査回答者40,651人の内、25.4%が｢本気で自殺したいと考えたことがある｣と回答しているそうです。この比率は日本財団のインターネット調査回答者40,651人についてですから、回答さえしなかった人での比率はずいぶん違うかもしれません。それにしても、20歳～79歳の全人口(9700万人)で10%程度(970万人近く)が自殺念慮経験者ということかもしれないのです。
自殺念慮から進んで、自殺企図に及ぶ人はどのくらいいるでしょう。救急車で搬送されるという状態になったら自殺企図、自分で手当してしまい周囲も気づかない程度のODやリスカなどは自殺企図としないと考えた場合、(全国調査や年間数の調査はたぶん存在しない）(東京都で平成19年12月で422人、うち自殺完遂49人＝自殺完遂者の9倍が自殺企図)を無理やり使うと、日本全国の自殺完遂者29,000人として、9倍で、年間26万人が自殺企図者、従って、26÷970＝2.6%が、20歳～79歳の全人口での自殺企図率なります。

パロキセチンの添付文書に記載の｢海外で他社により実施された精神疾患を有する成人患者を対象とした｣例の｢パロキセチン製剤投与群3455例中11例(0.32％)｣の自殺企図の発現頻度は、調査期間が不明ですが、比率だけを比較すると、日本全国の精神科の受診歴あるもの/ないもののでは2.6%、海外の2群調査期間中のパロキセチン製剤投与群0.32%は、大きな違いというか、自殺企図の発現は問題外の少なさと見えてしまいます。
｢パロキセチン製剤投与群での(自殺企図発現)報告の多くは18～30歳の患者であった。｣は、日本でも一般の若い層で自殺企図が多いことと大きな矛盾はないです。それは、パロキセチン製剤投与とは無関係である一般的傾向なのかもしれません。

なお、もともと何かの事情や背景、体質的、心理的なことから、自死念慮、自死企図に向かう傾向のある人物が、何かのことや薬剤などで、一層自死念慮が増す、自死企図にプッシュされる(自死企図の歯止めが弱まる)などのことがある可能性は根拠なく否定はできません。
厚労省は、平成18年１月13日に次の指示を発しています。医薬品を販売するものは、この指示に従わざるをえないという事情もあります。
実際にどうかということよりも、安全配慮、注意喚起を当面の重要事と考えたということだと思います。
https://www.iyaku-j.com/iyakuj/system/dc8/index. …

この回答へのお礼

ご回答ありがとうございます。
何かとお忙しいところ応じていただき恐縮です。

私の表現不足で誤解が生じているようですので、まず、この点について申し上げる必要がありそうです。
パキシルに関して、私は当初、
｢（ア）自殺企図の割合が高く（高ければ）、自殺念慮の割合も高い」
と考えました。しかし、ご指摘によって、
｢（イ）自殺企図の割合は高いが（高くても）、自殺念慮の割合は低い」
可能性もあることに気づきました。
《｢自殺企図の発現頻度が統計学的に有意に高い｣ということは、『自殺念慮の発現頻度が高い』ことを意味するとは限らない》というご発言は、そういう意味になり得るでしょう。
また、このご発言内容からしても、（イ）の可能性によって（ア）の可能性を否定なさるわけではないと思われます。
つまり、パキシルの危険性は（ア）という形で発現する可能性と（イ）という形で発現する可能性があるという点に関しては、ご同意いただけるはずです。
この可能性のうち上記（ア）の場合に限れば、「自殺念慮の割合も高い」のだから『自殺企図のみならず自殺念慮の割合に関してもパキシルの危険性が証明されたことになります。』と申し上げた次第。

そして、もうひとつの可能性（イ）に関して検証すれば、
｢（イ）自殺企図の割合は高いが、自殺念慮の割合は低い」可能性もある。
（イ）の場合は、「自殺念慮が発現した場合に自殺企図に移行する確率が高い」ということが証明されていることになる。

というわけです。
『なんの証明にもなっていません。』ということはないと思うのですが、いかがですか。

＞そもそも、自殺企図の割合は高いが、自殺念慮の割合は低いと言っているのではないです。
：
「自殺企図の割合は高いが、自殺念慮の割合は低い可能性がある」という意味に受け止めて論を進めたつもりですが。
《｢自殺企図の発現頻度が統計学的に有意に高い｣ということは、『自殺念慮の発現頻度が高い』ことを意味するとは限らない》とおっしゃったはずですが、これは、『自殺企図の割合は高いが、自殺念慮の割合が低い可能性もある』という意味ですよね？
これを否定されるようですと、それ以上前へ進めなくなりますので、改めて確認させていただきます。
補足欄へ続きます。

お礼日時：2018/09/29 18:53

No.1 回答者： yoreyore 回答日時： 2018/09/28 12:35

自殺念慮の段階（考えている状態）にとどまれなくなり、ついには自殺企図（自殺行動）に至ります。

｢自殺企図の発現頻度が統計学的に有意に高かい｣ということは、『自殺念慮の発現頻度が高い』ことを意味するとは限らないし、『自殺念慮の助長頻度を増す』とも限らないでしょう。
｢自殺企図は男が女よりも少ない｣｢自殺は男が女より多い｣という調査もあります。
｢自殺は男が女より多い｣｢自殺は高齢者が多い｣という調査結果から、『自殺企図は男が女より多い』、『自殺企図は高齢者が壮年より多い、若年より多い』、『自殺念慮は男が女より多い』、『自殺念慮は高齢者が壮年より多い、若年より多い』と考えて妥当だというものではないでしょう。
念慮/企図/成功確率の高い企図　には、それぞれいくつかの要因が絡むハードルがあるとすると、[パロキセチン製剤:サンド]の投与がどのように影響したのかを、単純に言うのは妥当ではないでしょう。

なお、次のようになっています。

http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/1179041F1220_ …
重要な基本的注意
4. 若年成人（特に大うつ病性障害患者）において、本剤投与中に自殺行動（自殺既遂、自殺企図）のリスクが高くなる可能性が報告されているため、これらの患者に投与する場合には注意深く観察すること。（「その他の注意」の項参照）

その他の注意
適用上の注意
2. 海外で他社により実施された大うつ病性障害等の精神疾患を有する患者を対象とした、パロキセチン製剤を含む複数の抗うつ剤の短期プラセボ対照臨床試験の検討結果において、24歳以下の患者では、自殺念慮や自殺企図の発現のリスクが抗うつ剤投与群でプラセボ群と比較して高かった。なお、25歳以上の患者における自殺念慮や自殺企図の発現のリスクの上昇は認められず、65歳以上においてはそのリスクが減少した。

3. 海外で他社により実施された精神疾患を有する成人患者を対象とした、パロキセチン製剤のプラセボ対照臨床試験の検討結果より、大うつ病性障害の患者において、プラセボ群と比較してパロキセチン製剤投与群での自殺企図の発現頻度が統計学的に有意に高かった（パロキセチン製剤投与群3455例中11例（0.32％）、プラセボ群1978例中1例（0.05％）。なお、パロキセチン製剤投与群での報告の多くは18～30歳の患者であった。（「重要な基本的注意4.」参照）

この回答へのお礼

ご回答ありがとうございます。

＞自殺念慮の段階（考えている状態）にとどまれなくなり、ついには自殺企図（自殺行動）に至ります。
：
おっしゃるとおりでしょうね。

＞｢自殺企図の発現頻度が統計学的に有意に高かい｣ということは、『自殺念慮の発現頻度が高い』ことを意味するとは限らないし、『自殺念慮の助長頻度を増す』とも限らないでしょう。
＞念慮/企図/成功確率の高い企図　には、それぞれいくつかの要因が絡むハードルがあるとすると、[パロキセチン製剤:サンド]の投与がどのように影響したのかを、単純に言うのは妥当ではないでしょう。
：
なるほど。
プラセボに比較するとパキシルの服用は、
｢（ア）自殺企図の割合が高く、自殺念慮の割合も高い」場合もあり、
｢（イ）自殺企図の割合は高いが、自殺念慮の割合は低い」可能性もある。
ということですね。
自殺念慮に比例して自殺企図も増えるはずだという私の考え方が短絡的であったようです。
ご指摘ありがとうございます。
大変参考になりました。

そして、私の思っていた以上にパキシルの危険性がクローズアップされたようです。
上記（ア）の場合、自殺企図のみならず自殺念慮の割合に関してもパキシルの危険性が証明されたことになります。
ところが（イ）の場合は、

「自殺念慮が発現した場合に自殺企図に移行する確率が高い」

ということが証明されていることになる。
これは、自殺念慮の割合が（プラセボより）増えることより、由々しき問題と言えそうですね。
ご参考までに、それぞれ３０００人を対象にした試験を想定し、自殺企図数をパキシル(A群)=１２、プラセボ（B群）＝２　と仮定した表を作ってみました。
「高い、低い」の条件を満たしさえすればよいので、数値はあくまで仮データです。
着目していただきたいのは、（イ）の自殺企図確率（＝自殺念慮数に対する自殺企図の確率）です。
因みに、自殺念慮確率＝自殺企図数に対する自殺念慮の確率。

プラセボより自殺念慮の発現頻度が高くても低くてても、どちらに転んでも、自殺に関する危険性が極めて高い薬であるのは間違いなさそうですね。
何かお気づきの点がございましたら、コメントいただければ有難いと存じます。
https://gyazo.com/5c683b778c24ea0fc7edfc64ff17bfef

お礼日時：2018/09/28 18:34