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休業損害証明書の様式:
http://www.baobab.or.jp/~ggmx/ppp.pdf欠勤日の記入は、3.の欄で表の数字は1日~31日まで暦日に対応しています。
欠勤のあった月を左端の空欄に記入し、欠勤日に該当する日に○印を記入します。
欠勤日には無休で欠勤した日のほか、労基法39条に定められた労働者が休暇の使途を制限されず。いつでも自由に取れる有給休暇を含みます。
逆の言い方をすれば、夏季期間に限定して取る夏季休暇や、親族の葬儀等の特別休暇、女性の生理休暇などは欠勤日に含めることはできません。
また、休日出勤等の振替休暇・代休は、勤務先所定の休日となります。
勤務先所定の休日とは、シフト表などにより交替で勤務・休暇が指定されている場合は、被害者があらかじめ休みの予定であった日をいいます。
もし、事故による長期欠勤でシフト表が変更された場合は、事故がなかったとした場合のシフト表に基づき出勤日・休日の判定を行います。
この勤務先所定の休日には×印を記入します。
仮に、事故が7/15朝で当日から欠勤し、勤務先所定の休日が土日・祝日であったとして、7/15から連続欠勤し、8/9に職場復帰できたとすると、
7月 1~14は無印、15・16○印、17~19×印、20~23○印、24・25×印、26~30○印、31×印
8月 1×印、2~6○印、7・8×印、9以降は無印
となります。
○印と×印が連続している場合は、×印も含めて欠勤日数と数えますので、欠勤日数は24日です。
もし、7/28に出勤したが、7/29から再び連続して欠勤し、8/9に復職した場合は、○と×が連続するのは7/15~7/27までの13日間なので、7/29以降は○印の日数だけを数え、欠勤日数は13+7=20日となります。
なお、休業損害証明書は、勤務先の給与担当者が作成し、勤務先の責任者が確認して証明の社印を押印します。
被害者が作成することはできませんし、社印押印後の書類に加筆・修正すると、有印私文書偽造罪に問われます。
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