執刀医の腕と術後の痛みの関係

「外科手術の際、腕の良い執刀医が切ると術後の痛みはほとんどないらしい」という話を知人から聞きました。

私は3ヶ月前に手術を受けましたが、今も傷の痛み・傷周辺のしびれ・傷から離れた位置の刺すような痛み（同じ神経が走行しているとか）があり、毎日鎮痛剤を服用しています。主治医のことは信頼していますし、今になって主治医の腕についてとやかく言おうとかそんなつもりはまったくありませんが、冒頭のような話を聞いてちょっと興味を持ちました。単純に好奇心からの質問です（笑）。

術後に長く痛みが残るかどうかにはもちろん患者の治癒力の差とか手術部位による差もあるのでしょうが、執刀医の腕の差も後々の痛みに関係するのでしょうか？

※「術後の痛み」は直後の痛みのことでなく、状態が安定した後に残る痛みの意味です。

No.3 ベストアンサー 回答者： suzuchibi01 回答日時： 2003/08/22 12:45

専門家と自信をもってお書きになることができるお二方が既に回答をなさった後に、稚拙な手技で満足な手術など出来ず日々悩んでいるような者が書き込むのは相当問題があると承知しつつ、でもそれなりに質問者様に立場的に近いのではないか…と勝手に想像して書き込みます。

まず「適切な手術」とは何か「良い手術」とは何か？というところから考えなければこうした問題は考えられないのではないかと思案いたします。痛みが少ないのは素晴らしいことですが、痛みのない手術＝適切な医療ではないんです。＃２の方が美容的な事柄を書かれていますが、この美容的な事柄を優先するために皮切部位（表面の傷跡）を本来の患部からは相当遠くにとって皮下を延々掘り進み、すべて遠いところから操作するなんてことがあります。そうしますと当然掘り進んだ距離の分痛みは結果的に強いものとなりますしその分合併症の可能性も増えます。また例えば、いくつかの手術では既にリンパ郭清は意義がないとされているものの、今も尚その操作が診断上必要であり治療上有効とされる手術は多くあります。痛みを嫌う医師の中にはそうした手術では郭清などせずに済ませてしまうものもいるのですが、正直どちらが腕の良い医者か…悩むところです。とにかくリンパ郭清をしますと術後相当期間痛みます。でもこの手術を丁寧にした方が医療としてはまっとうで真面目な治療となります。つまり手術の術式はもちろん、その手術中の操作の範囲を決める判断（同じ郭清でも範囲は術中の判断で変わり得ます）など複雑に絡んだ結果に、患者さんの個人の痛みの感じ方etcの要因が加わり、それぞれは１回こっきりのトライアルのため独立に比較対照をするわけにもいきません。もし単独で痛みのみで手技を判断することとなりますと、どうしても個人的感覚に傾倒しがちで正確なそして病状に即した判断としては誤りを生じかねません。

私もいち外科系医師として痛みのみならず手術の結果を決める大きな要因として手術手技とその差を埋める新しい知識の習得が存在していると思っています。しかしながら手技による差というものはそんなに神がかり的なものではなく、簡単に言えば「（知識の裏づけのある上で）より愛護的に扱う」という範疇のものだと考えています。この愛護的操作、例えば腸管を扱う時は少しでも空気に直接晒さない、こすらない、剥離も同じ…という程度であると思っています。そうすることで術後の癒着を防ぎ（質問者様がいう「状態が安定した後の」痛みが減りますね）術後のトラブルを避け、結果として成績に表れるわけです。その精神は普段の診療にも如実に反映されるものです。

また手術中のみならず術後も痛みのマネジメントを心がけることによって、痛みへの対応はトータルで行うものだと考えています。これも配慮の１つです。

愛護的な操作はもちろん全ての外科医が考えねばならないものですが、手術の過程で必要とされる場合はその部分を犠牲にせねばならない場合も時としてあります。そうなってくると犠牲にすることが必要だと判断した名医は痛みが強くなり、犠牲などいらないと判断した医師の手術はガンで言えば再発したり機能障害が残ったりすることすらありえるわけです。

長々と書きましたが私が思うところは
医者が医者を鍛える、医者が自己鍛錬をする
こういう場合にはその命題は正しいと感じますが、一般人や患者がそれを実感できるあるいは判断して正しいかというとそうではない。かえって弊害の方が多かろうというところです。

元々その分野の知識を十分に持ち、関連する手術を数多くこなしている医師の場合、その分野の手術の『肝（きも）』はほぼ例外なしに体得しています。そしてその知識をより所として慎重な操作の上に行う手術であれば、結果の多くは同じと考えます。現在の医療は手術そのものがかなり専門化していますので、よほどその分野に不慣れな医師がさらに適当な監督の無いところで行わない限りは、誰が見ても明らかな差など生みませんし生れようがないんです。そしてこれらの医師は普段の診療からその知識に基づいて十分な説明と洞察を行っていますから手術を見なくてもある程度は判断できてしまいます。それが「その精神は普段の診療にも如実に反映される」と書きました根拠です。

名医かどうか判断されるなら、普段の医師のトータルの姿をご覧になってください。よく「縫合部（表皮）を見ると名医かどうかわかる」なんてのもありますが、名医の下には小僧がいてその小僧が縫合するからキズが汚い…なんてことも実際にあります（小僧も医者です）。そうした名医は後進も育てますのである意味しかたがない矛盾です。腕の良し悪し、名医かどうかなどというものはそんな単純なものではない・・・・・・・・・・・・と素人ながらに思います。

この回答へのお礼

詳細なご回答をありがとうございます。
私が「単独で痛みのみで手技を判断」しようとしているのではないことは質問文から分かっていただける（かな？）と思います。しかし大勢が訪れるサイトですし、妙な誤解を生まないよう「一般人や患者がそれを実感・判断して正しいかというとそうではない。かえって弊害の方が多かろう」「名医かどうかはそんな単純なものではない」と書いて下さったお心遣いに感謝します。
「美容上の事柄を優先して結果的に痛みが強くなることがある」「より愛護的に扱うことで術後の癒着を防ぎ、痛みが減らせる」など、興味深く読ませていただきました。
しかし、「結果の多くは同じ」というのはどうなんでしょう？インターネットで同じ術式の手術を受けた患者（日・米・英・豪）の体験談を読み、「結果は百人百様」という印象を持ちました。お医者様の考える「同じ」と患者の考える「同じ」は違うのかもしれませんね。あるいはそれ以前に、「その分野の知識を十分に持ち」「関連する手術を数多くこなし」「知識をより所として慎重な操作の上に行う」「（不慣れな医師は）適当な監督があるところで行う」といった条件が揃わないことが少なくないということかもしれませんね。

お礼日時：2003/08/22 16:31

No.6 回答者： suzuchibi01 回答日時： 2003/08/23 12:37

私が言いたいことは

無視しているわけではなく
「評価する手段がない」
「評価できていないものに冷静な批評は加えられない」
ということです。

これはけっしてココにいない第三者に言いたいのではなく、たまたま好奇心で興味をもたれたpurさんへの発信ですよ。同じ興味をもたれたのであれば「感覚」「思い込み」のあやふやなものではなく事実に裏づけをされた（現時点で）もっとも正確な内容を知っていただきたいからです。

第三者が公正に定量化して評価できていないものに対する「断定的な見解」というものはそれは単なる個人の思い込みでしかなく、なんら医学的にはもちろん社会的にも意義をもたないし持たせてはならないと考えます。せめて表現するなら「可能性が残る/否定は出来ない」にとどめるべきです（否定もまたされていないのだから）。

外科医各個人がそれぞれの手技を磨く努力をする/しているというのは別のお話です。医師が手技を磨くのは＜＜可能性として＞＞安全性を高める効果を望むことが出来れば十分な理由だからです。しかしながら改めて（本当に）「関係するのでしょうか？」に対する回答をなそうとすれば、その前に公正なデータ処理とそれに加える評価が必要なんです。それが出来て初めて相関関係を示すことが出来る。お出しになられた命題はその「公正なデータ処理」と「評価」のどちらも出来ていないものだということ、そしてなぜそれが出来ないのか…その部分を長々とご説明しただけです。感覚では既に当然の帰結が得られているようなものでも事実として確認したり示そうとするのはかなりの難題なんです。

お気持としては医療がこうした部分にもっと意をさき、詳しく統計を取っていくことが「患者の気持」なのかもしれませんね。手術中の痛みや激痛に属する痛みなどはそれでも定量が可能で一般にも試みられています。痛みのレベルが比較的大きなものであったり短期間のものであれば、患者の個人差の方が無視できるものになるからです。これが鎮痛剤や麻酔の効果などを調べる時の理屈です。ですが鎮痛剤のデータ採取のときに言われるのがプラセボ効果の絶大さです。痛みはほかの要素に比べてとてもプラセボ効果を受けやすいんです。とくに慢性的な疼痛の場合に顕著です。２回目の回答で患者の心に左右されないデータを持ち出してそれでも執刀医のレベルの差には帰着されない例をあげたのは定量化と公正に条件をそろえることの難しさを示すためです。

＞「許容範囲」の中の「差」です。そのわずかな差もQOLを左右したりするものです。

この部分がまさにまだ定量化されていない感覚のお話です。たとえQOLについて個別症例で差が生じていたとしてもどのレベルの違いがQOLを左右させているか…まだなにも評価を受けていないんです。現状考察されている場合には執刀医の経験（症例数など）で線引きをしています。その線引きの内外に関しては感覚ではなく事実としてその差が評価されていますが、同じ線の中に入ったもの同士（この線はたぶんに医療者側からの線引きですが）での差はまだ定量化を受けていないし定量化するためには何が必要かすら示されていません。ですから＜感覚＞のお話なんです。前提が＜感覚＞なのに「左右するものだ」と断定しています。それが既に思い込みだと私は思います。

私の感覚からすれば、あくまでも「左右する余地が残っている」です。あるいは「左右する可能性が否定できない」です。そしてそれが今の段階での答えです。

ただし私自身特定の分野の手術の術中術後約１年までのデータを執刀医十数人分（全体での症例数は１０００を越えます）持っているんですが、経験症例数で区切ってしまうとその差はほとんどありませんし統計上の有意さもありません。あくまでも私がもつある分野に限ってのお話なのでこれもまた全体に敷衍させることは出来ません。

この回答への補足

suzuchibi01先生、ご回答をありがとうございます。
「そのわずかな差もQOLを左右したりする」は、言葉の選び方に間違いがありました。すみません。私が意図したのは、「（手術は成功の範囲でも、どの程度痛みが残るかという）わずかな差もQOLを左右したりする」で、「（医師の腕の）わずかな差」の意味ではありませんでした。
「左右する余地が残っている」「左右する可能性が否定できない」とのご意見、よく理解しました。
なお、ポイントについては、痛みを引き起こすファクターについての記述が興味深かったNo.3につけさせていただきます。
何度も戻ってきてご意見くださったことにあらためて感謝いたします。ありがとうございました。

補足日時：2003/08/24 01:43

この回答へのお礼

ご回答くださった皆様、ありがとうございました。やはり当初予想していた通り、賛否両論でした。（suzuchibi01・futukayoi両先生は「否定寄りの保留」という感じですが。）

保留派の先生方が合理的根拠を示された一方、肯定派の先生はイメージを示されました。このことから、「執刀医の腕の差が後々の痛みに関係する」という命題は（今のところ）イメージ以上の証明ができないのだと考えたいと思います。（ま、理屈よりイメージに説得される人も世の中には少なくない訳で、futukayoi先生のご心配は尽きないかもしれませんが。。。）

痛みが残る要因がひとつでないという認識は質問文にも書いた通りですが、痛みを引き起こすファクターについていくつかの具体例を教えていただいた点でも、興味深いお話を聞かせていただきました。

ありがとうございました。

お礼日時：2003/08/24 01:51

No.5 回答者： futukayoi 回答日時： 2003/08/23 11:55

既に専門家の方々より立派な回答がついている所に一般人の自信無しの分際で書き込む無礼をお許しください。

さて、この御質問とNo2までの回答が書き込まれた話の流れをROMしていた時僕もsuzuchibi01先生と同じようなある種の違和感を感じていました（この質問は流れ次第では多大な害を一般にまき散らしかねないなーといった危機感のような物です）。その後suzuchibi01先生の登場とpurさんのお返事で軌道が修正されたので少し安心したので書き込ませていただきます。
この御質問の場合「外科手術の際、腕の良い」とは何を持って判断するか？という事があいまいである点が一つの問題点だと思います。形成や美容を生業としている方なら傷が小さいとかきれいだとか言う事を「腕がよい」と考えるでしょうし悪性の疾患を扱う方ならばsuzuchibi01先生のおっしゃるように10年生存率とか5年生存率の良い手術をする方を「腕がよい」と考えるでしょう。血管外科ならさしずめ血管の開存率が良いとか狭窄が無いとかで「腕がよい」と考えますし心臓外科ならcardiac event free rate（心臓が原因の問題が起こらない確率）が良い人を「腕が良い」と評価するでしょう。また同じ術式なら手術時間が早い方が侵襲が少ないから「腕がよい」と考える人もいるでしょうし・・・（実際は同じ術式でも人それぞれ難易度が違うので単純に早ければ腕が良いとは言えないんですけど・・・中には術前検査で簡単で早く終わって回転が早そうな患者さんだけを多くやって面倒そうなのは大学なんかに全て送って手術時間が短いとか成績が良いとか言って威張っているような方も居られる世界なので・・・）。もちろん一般の方なら傷が小さくてきれいで痛く無いのが「腕がよい」と考えるでしょう。話が長くなりましたが「外科手術の際、腕の良い」という概念はこのようにその人の立場や疾患の内要によって全く変わってくる概念であって比較したいのなら有る程度前提条件を同じにしないと多大な誤解を与えかねない物であると言う事をお含みおきくだされば幸いです。
次に「痛みの程度」と言う物の客観的評価が非常に難しい物であると言う事もこの御質問が誤解されやすい問題点だと思います。問診票の様なもな物を使ったいろいろな評価スケールなんかが作られていてそれなりに学会で話をする際に使われていますがハッキリ言って多分に科学的とは言えないものです。それほど痛みというのは個人差が大きく、また同じ術式を同じ人に別の術者でやって比較する事が不可能な訳ですから客観的データにしにくい物であると言う事もお分かりかと思います。
更に同じ疾患に対する術式や細かい手技の違いなども影響してくるでしょう。例えばひと頃心臓外科手術を小切開でやるのが流行りました。当初傷が小さいので痛みが少ないという発表が多かったのですがそのうち小さな皮切で引き延ばして手術するので術後ケロイドになりやすかったりむしろ痛がる方が多いといった発表が多くなっています（ケロイドを防ぐために引き延ばした皮膚をドーナツ状にきれいに切って縫うとか言うんですがその分皮切も大きくなりますし・・・）。他には側方開胸の手術で肋骨を切ったりする時痛みを軽減するように断端をやすりで削ったりはみんなしますが肋間神経に凍結凝固するかはそれだけのお金をその手術にかけさせてくれる病院か？それを手間と考える術者かどうか？などの問題が有るでしょうし・・・。でもこれって「外科医の腕」というより術式の違いと言った方が良いんで無いかな？
他にも剥離の際は鋭的に最小限の剥離の方が鈍的な剥離より痛みは少ないというけどその程度の違いはせいぜい術後１週間程度の痛みの程度の違いであってpurさんのおっしゃっておられるような安定してからもずっと残る痛みという表現には当てはまらないように思えます。以上の事から術後長期に渡って残る痛みの場合「外科医の腕」が関与するファクターは殆どなくどちらかと言えば疾患の種類や場所、術式の違いなどによる事が殆どでは無いか？というのが僕の持っている印象です。
最後に・・・「外科医の腕」という人によって全然見方が違う概念と「痛み」という客観的評価の非常に難しい物を結び付けたこの御質問に対して自信をもって回答される専門家の方が居られる事に対しこのサイトに出入りされておられる専門家の方のレベルの高さに驚嘆しただただ恐れ入ってしまったのですが同時に僕のような一般人には先のような危惧が拭い切れませんでした。
purさんの痛みに関しては手術後３ヶ月も経過しておられる様ですしそれ程酷い様でしたらペインクリニックなども視野に入れた対応を考えられても宜しいのかも知れませんね。
なんだか回答になっていないような文章を長々と失礼いたしました。お気にさわる表現がございましたら一般人の自信無しの戯れ言ですからお許しくださいますようお願いします。
御自愛ください。
それでは。

この回答へのお礼

ご回答をありがとうございます。
「医師の腕」という表現の問題について分かりやすくご説明いただき、確かにこの表現は厳密な話をしようとされる方にとっては乱暴すぎるということがよく納得できました。
「長期に渡って残る痛みの場合『外科医の腕』が関与するファクターは殆どなくどちらかと言えば疾患の種類や場所、術式の違いなどによる事が殆どでは無いか」とのご意見、興味深く読ませていただきました。
自分の痛みについては私もペインクリニックも考えていました。今のところ、もうしばらくは鎮痛剤でコントロールしながら様子を見るつもりです。お気遣いをありがとうございます。

お礼日時：2003/08/24 01:40

No.4 回答者： suzuchibi01 回答日時： 2003/08/22 23:20

日米英豪…ほかに仏独伊加など

たしかによく手術の結果が比較されるんですが、痛みというのはあまりにも「あいまい」なものなので、ここでは例示としてよくされる「同じ術式の１０年生存率」というお話をだします。

前立腺癌の手術として一般的な前立腺全摘除術。
特定のステージに対して１０年生存率を調べると圧倒的に日本がよい。
同じ事が胃癌での広範胃全摘にもいえるのだそうな。

これをもって日本の医者が押しなべて欧米に比べて名医かというと実はそうではないらしい。
医者の腕というよりは「患者の体」つまり欧米の老年男女は体格が素晴らしい方が多く、また高脂血症やらなにやら合併症も多い、それで同じ手術でも出血の程度や術後合併症が変わってくるので成績は違うし、１０年生存率にも大きく響くとされている。この理由は『日本の医者より腕が劣るといわれたくない欧米の医者がつけた理屈』という裏もあります。

この違い、実はバカにならなくって、日本のスタディを評価したら、特定のステージは手術するべしとなるし、欧米のスタンダードに評価したら手術はしてはいけないとなる。事実前立腺癌では欧米スタンダードを優先して取り上げた結果「ホルモン療法」の適用がかなり広く取られる結果となった…

こうしてみれば、術後生存率でもそうだし痛みのような手術の成果には含まれるけれども細々としたデータなどについてはなおさら、定量的に公正に評価するのはとても難しいということがよくわかると思います。＃３への質問者さまの感想…「結果は百人百様」という印象を持ちました…は別に医者の腕が１００人１００様でなくとも矛盾はありません。もともと患者自体が１００人１００様なんだからね。ただ１００様のバラツキ（散らばり）の範囲の大きさを考えたら、患者の「散らばり」症例の「散らばり」に比べて執刀医の細かな腕の差など正直「誤差範囲内」です。とても誤差範囲内といえないような連中というのはよほどの（悪い）レベルの連中で、腕云々の前に専門医として問題であると考えたほうが正しいでしょう。

外科医など職人みたいなものですから、ある意味バスの運転手や飛行機のパイロットと同じようなものです。確かに比べてみれば腕前は結構違うんですが、どの運転手も乗客がすべて車酔いするとか、いつも時間に全然間に合わないというのはほとんど無くって、たいていが同じような許容レベルにあるはずです。運転するにもかかわらず飲酒するとか、客商売ということを忘れてお客に食って掛かるような一部の「こりゃぁあかん」という連中のみがやはり運転（マナー）もペケなんです。そういうのは運転内容ではねられる前に他で既にはねられています。結果の多くは同じというのはそういう感覚のお話です。

物事の因果関係を考える場合、それが具体的にどれくらいの重みで関わっているかということを考えることはとても重要です。工業製品の例をあげれば部品精度に問題があるということと、出来上がった製品に欠陥があるということはまた別物だし、もし欠陥があったとしてもそれぞれの部品精度がどの程度関わっているかは冷静に評価しなければなりません。

手術の場合、ともすれば執刀医の技術が全てを決定するかのような印象を持ちますが、重要なファクターであることと全てを決定するということもまた違うお話なんです。もちろんその精度が許容範囲を超えるものであれば即座に決定因子となりえますが、そのレギュレーションとして「手術経験症例数」やら「手術成績（過去の成功率などなど）」があります。それらをそろえて並べればその散らばりは非常に狭い範囲に入るものなんです。

この回答へのお礼

二度目のご回答をありがとうございます。
私の質問は「名医とは何か？」ではありません。「執刀医の技術が全てを決定するかのような印象」も持っていません（質問にもそう書きました）。suzuchibi01先生は「私」でなく「このやり取りを読んでミスリードされそうな人々」に向けてばかり発言されているようで悲しいんですが（笑）。
私が興味を持っているのは、suzuchibi01先生のおっしゃる「許容範囲」の中の「差」です。そのわずかな差もQOLを左右したりするものです。そのわずかな差について知識を得たいだけです。その差にこだわって医師を選ぼうとしてるのではないことを理解していただけると嬉しいのですが。
あと、私が読んだのは各国の患者の「個人的な声」です。生存率などにはまったく反映されない部分です。統計データと同じくらいそういう個人的な声は興味深いものですが、医療の中では無視されがちな部分かもしれませんね。
とりあえず、「痛みを基準に医師の腕を判断しないでくれ！」というsuzuchibi01先生の主張はしっかり伝わっています。ありがとうございました。

お礼日時：2003/08/23 02:16

No.2 回答者： muratyu 回答日時： 2003/08/22 09:22

>術後に長く痛みが残るかどうかにはもちろん患者の治癒力の差とか手術部位による差もあるのでしょうが、執刀医の腕の差も後々の痛みに関係するのでしょうか？

大いに関係します。他の例として手技がうまい、下手で皮膚表面の傷の程度が変わります。
傷が分からないような術後とあからさまに『ここから切った』と後々まで残るような傷など。分かりやすい例として特に外観重視の美容整形では 腕 が重視となりますよね。この際　腕と臨床経験を併せ持つ医師は執刀部位をよく考慮し（傷をなくす、あるいは傷が残っても表面上目立たない場所を選ぶ　など）患者と相談して決めます。

頭が良くても工作が出来ない（下手）小学生のように、学があっても手技が伴わない執刀医が存在します。違った言い方をすれば、『名医』とは、学（知識と判断力）と腕を兼ね備えていることになります。

参考に、名医を探すには、評価項目として・執刀回数・きちんとした分かりやすい説明・評判・その他　などとなります。

この回答へのお礼

ご回答をありがとうございます。私の創部は頭髪で隠れますので美容上のことは気にしていませんが、見える位置だったらとても気になったと思います。美容上の事柄はその後のQOLに大きく関わりますものね。挙げてくださった「名医のポイント」は一応すべてチェックし、「丁寧で分かりやすい説明」「質問にも根気よく付き合ってくださる姿勢」を決め手に執刀医を選びました。

お礼日時：2003/08/22 16:07

No.1 回答者： timeup 回答日時： 2003/08/22 07:37

有ります。

この回答へのお礼

これまで十数回質問してきた中で最短のお答えをいただきました（笑）。ご回答をありがとうございます。

お礼日時：2003/08/22 16:04