ムンテラの内容を記録に残すことは

医療機関で働いていますが。一昨年別のところに移動をすることになりました。以前のところでは禁止されていたことが今の職場では、行われています。そのことについて伺いたいです。
　医療機関では近年インフォームドコンセントをとることは当たり前になっています。その面談には説明をする医師だけでなく、看護師も同席をすることが必要とされ、説明の内容や患者や家族の言動を記録をするようにいわれています。
　前のところでは記録はしないことになっていたので
ちょっと戸惑っています。説明をするのは医師であって、録音をするわけではないので、細かい説明の内容がうまく記録できないと感じているのです。
　訴訟などが仮にあった場合、記載の内容に間違いがあると良くないと思うのです。そのために前のところでは記録はしないことになっていました。今は記録をすることで時間を多く必要としていますし、そのようにすることが必要であるのか疑問に感じています。教えてください

No.3 ベストアンサー 回答者： noname#15528 回答日時： 2005/10/25 18:58

私は、sunihuさんと逆で実習や就職・家族の入院などで色々な病院でのムンテラを見てきましたが、看護師や看護師長が同席し、記録を行うのは当たり前のように行われていました。

医師と看護師、ムンテラの書き方って結構違うのですよね・・・。
医師個人個人にもよると思いますが、大半は、自分のしゃべった内容しか記録に残してくれないことが多かったです。なので、何かあったとき、Dr記録ではよくわからず、結局NS記録の方が参考になるなんてこともしばしば・・・
看護師の記録は、客観的に医師が病状をどのように説明し、その時の患者・家族の反応などの情景も書き留めていました。
看護記録がSOAP方式だったので単なるインフォームドコンセントの意味だけでなく、看護計画に役立たせるという理由もあったと思います。

法的な問題にも下の方がおっしゃっているように、看護師側からの見方があると思うので必要だと思います。

また、普段看護をしていく上でも、ムンテラに同席していないと、患者に何を説明したのか、患者の生活のうえでも精神状態がどうなっているのか？把握ていないと何かあったときにフォローができないこともあると思います。「知らなかった」では済まされないこともあると思います。

医者と看護師と患者をみる角度も違いますし、それでいて連携していかなければならないので、治療においても必要なのではないでしょうか？
と私は、今まで何の抵抗もなくムンテラ記録は書くものだと思っていました・・・。

No.2 回答者： celiac 回答日時： 2005/10/24 19:11

＞そのために前のところでは記録はしないことになっていました

おお、なんと！
随分とおおらかな所でしたね。

＞訴訟などが仮にあった場合・・・
そうですね、その為にも記録が必要なのです。

例えばend stageでの対応においてなど、
普段来てらっしゃるご家族との間では、充分な意思疎通が出来ていたはずなのに、いざその時になって遠い親戚の方がいらした途端、「そんなはずはなかったのに」などとなる事は珍しくもありません。

医療サイドは「no CPR」と理解していたのに、家族・親戚一同が集まった瞬間、「なぜ、何もしてくれず見殺しにしたのか！」とね。
この際に記録がなければ、「言った」「言わない」のレベルでの言い争いになります。
「記録」は医療サイドの行為が正しい理由・判断に基づいて行われたことを、多くの場合、証明してくれるでしょう。
当人同士（医者・患者）だけでなく、オブザーバー（看護師）による記録も重要になることは、考える余地もありません。

手術、処置等に於けるインフォームドコンセントのみならず、普段の簡単なMTx.も記録するべきです。
詳細な一字一句が重要なのではありません。伝えた事柄の要旨が把握できることが肝要なのです。簡素にまとめ上げた記録を作れることも、個人の重要な能力でしょう。

＞医療機関では近年インフォームドコンセントをとることは当たり前になっています。その面談には・・・説明の内容や患者や家族の言動を記録をするようにいわれています。

せちからい世の中ですが、自分を守るためです。
是非実践して下さい。

蛇足ですが、以前の職場にも一報入れてあげて下さい。
「そのままじゃ、ヤバイよ」・・と。

この回答への補足

ありがとうございます。以前のところはすでに存在しませんので心配ありません。以前のところもムンテラの内容を記載をしていたのですが、記録の内容で裁判になった事例があったようなのです。確かそのころから、記録はしないようにということになったと思います。その後、もちろん医師の説明の記録はしていませんでしたが同席し、その話を聞いた後の反応であるとか、ケアが必要であるかなどは行っていました。

補足日時：2005/10/25 20:29

No.1 回答者： tsayamaz 回答日時： 2005/10/24 18:36

iso９００１、病院評価を受ける際にはインフォームドコンセントが正しく行われているかの評価が行われます。

看護師の記録はもちろん必要ですが、医師の説明も文書化して家族、患者にわたすべきであるとされています。
医師が説明し、文書化して渡し、コピーに説明を聞いた方の署名または捺印をしてもらうわけです。患者側からの質問に対する回答も文書につけくわえれば内容に間違いがあった、聞き落しがあったともめることもなくなります。あらかじめ書いておいて読んどけはだめです。
説明を話しながら手書きしてもそんなに時間はかかりませんし、患者側も考えて質問する余裕できます。一人につき30分以上の時間を使わなければならないと思います。