こんにちは。
高額療養費の多数該当のカウント方法がよく分からないので、教えてください。
1年間に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、4回目からは自己負担限度額が軽減されますが、そのカウント方法について、教えてください。
1~3回目までは、80,100円+(医療費-267,000円)×1%
4回目~は、44,400円
仮に、
2012年1月、2月、3月に10万円の医療費がかかり、『80,100円+(医療費-267,000円)×1%』
の負担に該当したとします。
そしてその後、2012年12月に5万円の医療費がかかった場合、4回目となり、44,400円の負担ということになると思うのですが、、、
(1)翌月の2013年1月も、5万円の医療費がかかった場合、どうなりますか?
直近12ヵ月と考えると、2012年2~3月の2回と、12月の1回なので、2013年1月は4回目ということになりますが、12月は『44,400円』の負担です。『44,400円』の負担も1回分としてカウントしていいのでしょうか?
(2)(1)の答えが、《『44,400円』も1回分としてカウントして良い》だとしたら、
『44,400円』ではなく、『80,100円+(医療費-267,000円)×1%』に戻るタイミングは、丸々12ヶ月この制度を使わなかった場合と考えてよろしいでしょうか?
質問が分かりにくくて、申し訳ありません。
60代の母が、外来で抗がん治療をしており、現在、多数該当で『44,400円』の負担なのですが、どのタイミングで、『80,100円+(医療費-267,000円)×1%』に戻るのかが分からないため、不安です。
ご存知の方がいらっしゃいましたら、教えてください。
よろしくお願いいたします。
No.4ベストアンサー
- 回答日時:
回答2・回答3を書かせていただいた者です。
たいへん参考になるサイト(参考URL)が見つかりましたので、そちらを参考にしながら、もう1度丁寧に見てゆきたいと思います。
さて。
公的医療保険の医療費の自己負担は、通常、3割ですね。
したがって、まず、「仮に、2012年1月、2月、3月に10万円の医療費がかかり‥‥」とご質問に書かれている箇所は、正しくは「(高額療養費制度を用いないとすると)2012年1月、2月、3月に33万3334円の自己負担がかかり‥‥」となります(但し、以下の「注」のとおり、端数処理は無視)。
また、2012年12月などその他の月についても、正しくは同じ書き方です。
なぜなら、計算式を考えてみても、「医療費」と書いたときは、どう考えても26万7000円を超えていなければならないためです。
まず、2012年12月について(★)。
当月である2012年12月を含めて、2012年1月から2012年12月までの直近12か月を見てゆきます。
ご質問の例では、「高額療養費に該当する月」の自己負担上限額は、以下のようになります。
(注:実際には端数処理などがありますが、無視して、計算式どおりに算出しています。)
◯ 2012年1月
1回目 80,100円 +(333,334円 - 267,000円)×1% ≒ 80,763円
高額療養費 = 333,334円 - 80,763円 = 252,571円
◯ 2012年2月
2回目 同上
◯ 2012年3月
3回目 同上
◯ 2012年12月(★)
4回目 ここで多数該当 = 80,763円 ⇒ 44,400円
高額療養費 = 333,334円 - 44,400円 = 288,934円
以降、直近12か月(当月を含む。以下同じ。)を、その月その月ごとに追ってゆきます(◆)。
ご質問の(1)は「2013年1月にも33万3334円の自己負担がかかった」という仮定です。
当月である2013年1月を含めて、2011年2月から2013年1月までの直近12か月を見てゆきます。
★のことを踏まえていただき、次のようになります。
◯ 2012年2月
1回目 80,100円 +(333,334円 - 267,000円)×1% ≒ 80,763円
高額療養費 = 333,334円 - 80,763円 = 252,571円
◯ 2012年3月
2回目 同上
◯ 2012年12月(★)
3回目 44,400円
◯ 2013年1月(★)
4回目 ここで多数該当 = 80,763円 ⇒ 44,400円
高額療養費 = 333,334円 - 44,400円 = 288,934円
つまり、ご質問の(2)の前段については「YES」です。
2012年12月については自己負担上限額の軽減(44,400円に)を受けてはいるものの「高額療養費に該当する月」であったことには間違いないので、直近12か月を見るときの1回にカウントするわけですね。
したがって、4回目の「高額療養費に該当する月」である2013年1月については、多数該当ということになります。
それでは、さらに、2013年3月が「高額療養費に該当する月」だったら?
2012年2月は該当しなかった、としてみましょう。
すると、当月である2013年3月を含めて、2012年4月から2013年3月までの12か月を直近12か月として見るので、次のようになります。
◆で言わんとしていることは、そういうことです。
(ここが、一見とてもわかりにくいのですよね‥‥。)
◯ 2012年12月(★)
1回目 44,400円
高額療養費 = 333,334円 - 44,400円 = 288,934円
◯ 2013年1月(★)
2回目 同上
◯ 2013年3月【特に注意が必要!】
3回目 ⇒ ここがミソ!
ここでは、多数該当にならない(直近12か月の「高額療養費に該当する月」としてはまだ3回目だから)
高額療養費 = 333,334円 - 44,400円 = 288,934円
要は、「自己負担上限額が軽減された月」であっても、その軽減には関係なく、「高額療養費に該当する月」だったのかどうかだけを問題にしてカウントして下さい。
その上で、直近12か月を見てゆき、その12か月の中に4回目となる月があったとしたら、そこが「多数該当」として「自己負担上限額が軽減された月」になるというわけです。
言い替えれば、まずは直近12か月を見たときに『80,100円 +(医療費 - 267,000円)× 1%』が3回ないといけない」という認識でOKです。
なぜなら、そういった月が「高額療養費に該当する月」だからです。
但し、わかりにくくなってしまうので、この12か月の中に実際に「自己負担上限が軽減された月」があるのかどうかは、いったん無視して考えて下さい。
その上で、4回目の月が12か月以内に出てきたら、その月は「多数該当」になります。
ここで初めて、「その月(4回目とする多数該当の月)は自己負担上限額が軽減されるんだなー!」とわかります。
と、ここまで書くと、さすがに【特に注意が必要!】と書いた理由もおわかりいただけると思います。
それにしても、毎月毎月見るわけですから、なんともややこしいですね‥‥。
参考URL:http://araki-sr.com/announce_3258.html
こんにちは!
すっごく分かりやすい回答、ありがとうございます!
私の質問の仕方がいろんな点で悪いにもかかわらず、ここまで丁寧にお答えいただき、感動です!
(今、読み返しても、ほんと、ひどい質問の仕方でスミマセン・・・。特に(2)の後半部分の「丸々12ヶ月~」あたりが・・・。恥ずかしいばかりです。)
金額やら用語やらがごちゃごちゃになってきて、、、何が分からないかも分からない状況になりつつありましたが、スッキリ解決です!
教えていただいた参考URL等も、分かりやすかったです。
本当に、本当に、ありがとうございました。
No.5
- 回答日時:
回答3で【正】とわざわざお示ししたものが実は間違っていた、というお粗末さでした。
こういう仕事に従事してきた者として、ちょっと恥ずかしいかぎりです。
回答を書いているうちにごっちゃになってしまっていまして。たいへん申し訳ありません‥‥。
正しい考え方は、回答4で詳しく書かせていただいたとおりです。
法令などであらためて根拠も再確認し、協会けんぽやら厚生労働省やらの公式サイト(法令等データベースシステムを含む)もあちこち調べてもみましたので、今度はさすがに大丈夫かと思います(苦笑)。
こういうお仕事に携わっている方でしたか。
色々と調べていただいて、お手数をおかけいたしました。
本当に助かりました!
また、この手の質問をするかもしれませんので、その時もお助けいただければうれしいです。
それでは、失礼いたします。
No.3
- 回答日時:
回答2の以下の箇所を訂正します。
たいへん申し訳ありません。
【 誤 】
2013年1月を当月としたときは、2012年2月から2013年1月までの12か月を見ます。
2012年2月が1回目、2012年3月が2回目。そして、2012年12月が3回目。
このようになる以上、2013年1月は4回目で多数該当(基準額の低減)となります。
【 正 】
2013年1月を当月としたときは、2012年2月から2013年1月までの12か月を見ます。
基準額を超えた月となったのは、2012年2月が1回目、2012年3月が2回目。
2012年12月は、2012年1月から2012年12月の直近12か月を見たときに多数該当で基準額低減が図られていたため、「基準額を超えた月」にはカウントしません。
したがって、2013年1月は3回目。多数該当にはなりません。
正直、ややこしいですね。
こちらも、説明していてこんがらがってきました(苦笑)。
さすがに今度は間違っていないと思いますが‥‥。
いずれにしても、図や画像を見たほうが早いと思います。
この回答への補足
おはようございます。
丁寧なご回答をいただき、ありがとうございます。
上記のご説明によると、2012年12月は、基準額低減が図られていたため、「基準額を超えた月」にカウントしないとのことですね。
ということは、直近12ヶ月で『80,100円+(医療費-267,000円)×1%』が3回ないといけないということでよろしいでしょうか?
本当にややこしいですね。
教えていただいた画像も見たのですが、そもそも、2012年12月の5万円では、多数該当に当たるのかも分からなくなってきました。
教えていただいた画像の4回目のオレンジの部分が、1~3回目の基準額を超えていますよね。
私が見つけた http://www.bms.co.jp/kogakuryoyo/digest06.html ←こちらも、4回目が、『80,100円+(医療費-267,000円)×1%』のラインを超えているんですよね。
、『80,100円+(医療費-267,000円)×1%』と『44,400円』の間の額だったら、4回目は・・・???
尋ねている私も、何がなんだか分からなくなってしまいます。
上記の件、分かる範囲でお答えいただければ幸いです。
No.2
- 回答日時:
まず、当月を含む過去12か月以内を「直近12か月」ととらえて下さい。
ここの認識がスタートです。
参考:
https://www.lillyoncology.jp/cancer_and_medicals …
2012年12月を当月としたときは、2012年1月から同12月までの12か月を見ます。
1月が1回目、2月が2回目、3月が3回目。
言い替えると、12月までのどこかの月であれば、4回目に数えられます。
多数該当で基準額が低減されるのは4回目からですから、もしも12月がそうであるならば該当します。
一方、2013年1月では、次のように考えます。
2013年1月を当月としたときは、2012年2月から2013年1月までの12か月を見ます。
2012年2月が1回目、2012年3月が2回目。そして、2012年12月が3回目。
このようになる以上、2013年1月は4回目で多数該当(基準額の低減)となります。
要するに、月が替わるごとに、その月(当月)を含めた直近12か月を追ってゆきます。
そして、その12か月の中の「高額療養費の基準額(自己負担上限額)を超えてしまった月」を、1回・2回‥‥と数えてみます。
このとき、4回目にあたる月が「多数該当」となります。
これを、毎月毎月繰り返して考えてゆきます。そんなにむずかしい考え方ではありません。
(参考URLにある画像をごらんください。)
参考URL:https://www.lillyoncology.jp/cancer_and_medicals …
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