医者を怒らせると介護認定がおりづらくなる？

東北地方に入院中の伯父が申請した、介護保険の認定がおりませんでした。
伯父は高齢なので頑固で筋の通らない事が許せない性格です。無言で何の説明もしないまま処置をしようとする研修医を叱りとばしたり、いいかげんな返答の医者を怒ったりしたそうで、医者や看護師からは煙たがられているようです。
社会福祉協議会の担当者の説明では、
介護保険がおりなかったのは医者の意見書と市役所の判断でおりなかったとの事だそうです。
前回、同程度の重さの病で別の病院に入院中に申請した際には問題なくおりたそうなんですが、
今回、県立中央病院という県内で一番大きな病院に入院中に申請したらおりなかったという事です。
やはり、県随一の病院に勤務する医者を怒らせてしまったのでおりなかったのでしょうか？
また、田舎はそういう風土が未だ健在だったりするのでしょうか？
病状的には前回より今回の方が悪化しており、入院も長期化していますので、どう考えても今回おりないというのは納得いかないようなのですが、他に考えられる理由があれば教えて頂けないでしょうか？

※以前、県庁の医療課に（別の）病院の対応について何度か相談した事があるそうで、県庁担当者の態度が病院寄りに豹変したという経緯もあります。県の指示で福祉や医療のイヤガラセだったりする可能性もあったりするのでしょうか？そういう事はないと信じたいですが、前回おりて今回おりない不自然さには私の友人等も「おかしいね」と言っています。今の時代色々あったりするので疑ってしまいます。

No.3 ベストアンサー 回答者： -antsu- 回答日時： 2011/05/17 00:22

介護認定調査は、主治医の意見書を元にして

市町村が委託した介護認定調査員という方々が
身体の状況や認知があるかなどの調査を行い
様々な情報のもと要介護認定の判断がなされるのですが
この認定調査員によっても大きくかわります。
というのは、一人一人判断の仕方が異なるためです。
ある程度の線引きはされてありますが、
甘い判断をする人もいれば、厳しい判断をする人も
います。

実際、要介護３だった人が、更新したところ
要支援２の認定が降りた人がいました。
不服を申し立て、再度別の調査員が
調査した結果、今度は要介護２の判定が
おりました。調査員が変更になっただけで
こんなにも判定結果が違うのは私もびっくりしました。

ただ、主治医を怒らせたりするのはマイナスだと思います。
ですが、不服と感じられるのであれば、不服申立てを
されるか、区分変更をされるかのどちらかをなさった方が
よいかと思います。

この回答へのお礼

回答ありがとうございます。
調査員の主観に大きく左右される判断って不公平感極まりないですね。
先の方の回答にも書きましたが、その日の当人の様子によっても判断が異なるというのも意外です。テキスト表記すれば前回より今回の方が明らかに重い状態なのに、その日その時その人の判断で「元気」と評価されれば現状はどうであれ認定がつかなくなる…なんて、一体どういう主旨の制度なんでしょう？？？
不服申し立ての件、初めて知りましたので活用してみたいと思います。
また、区分変更とはなんでしょうか？？？今回、介護について少し触れてみて、唖然とすることが多く驚いています。
ありがとうございました。

お礼日時：2011/05/17 11:19

No.6 回答者： approx 回答日時： 2011/05/18 09:23

こんにちわ。

う～～ん
察するに、認定結果は「関係者のさじ加減一つ」で左右される、と思い込まれてしまってるようですね・・・
例えば見込みで要介護２程度の方が要支援で出てしまったというような事は散見されますが、よほどの事が
ない限り、「非該当」というのは考えにくいものです。
まして病院内の調査であれば通常、在宅では自立できている事も介助を受けている事が多く（自宅では
杖でなんとか歩けるのに、病院内では介助車いす移動など）介護度は重く出るのが通例です。

また、介護認定は一定の基準あってのものです。調査項目も決まっており、その中に「ライフスタイル」は
含まれません。個別のライフスタイルを尊重すべきだというお気持ちもよくわかりますが、それを判定の材料に
してしまったら、それこそ「関係者・家族の意見ひとつ」で結果が左右されるいい加減なものになってしまいます。

誤解を恐れずに言えば、介護保険制度は「被保険者ひとりひとりのため」のものではありません。社会全体の
ための仕組みです。財源も不足しつつあります。そのあたりの事も考慮に入れて頂ければいいのかな、と思います。

この回答へのお礼

お礼、遅くなってスミマセン。

＞関係者のさじ加減一つ」で左右される、と思い込まれてしまってるようですね・・・

No.3さんの回答と真逆です。
思い込みであるならばNo.3さんのような回答が存在するでしょうか？
（No.3さん、他意はありませんが引き合いに出してしまい、スミマセン）
他にも仰る方がいるという事は、「思い込み」ではありません。
No.6さんこそ、私がそう思い込んでいると「思い込んで」おられるのでは？

通常介護度は重く出るのが通例であるならば、「通例外だった」という事です。
そして、そうであるからこそ不自然に感じ、このように質問しています。

ライフスタイルは基準に値しない、とありますが、
何が出来て何が出来ない状態かを判断するのであれば、ライフスタイルに則して判断すべきです。介護は暮らしの中でも必要となるのですから。

財源とか社会全体で…とマクロで考える要素も必要ではありますが、あまり現実的ではありません。
実際、介護を必要としているのは個人であり、生活の中で介護を取り入れるのではありませんか？
そこの優先順位を低くして制度重視で考えると扱いづらい内容となってしまいます。
（制度議論は見解に相違があると平行線になりますのでここまでにします）

あれから不服申し立てというものをし、解決に至りました。

また機会があれば回答にご協力ください。
異見は歓迎です。
ありがとうございました。

お礼日時：2011/10/28 23:15

No.5 回答者： higup 回答日時： 2011/05/17 09:03

まず、質問の内容で確認させていただきたい部分があるので、できれば質問者様の補足をお願いできればと思うのですが。

＞介護保険の認定がおりませんでした。

認定がおりないというのはどういった状況なのでしょうか？
要介護認定は被保険者であって申請の意思があれば誰でも申請することができます。そして申請された以上は保険者である市町村等は必ず認定結果を出す義務があります。

文面から察するに、認定結果は出たが質問者様や伯父様が望むような結果ではなかったということなのでしょうか。

これまで回答をくださった方々も書かれていますが、要介護認定は介護の手間を計るもので病気とは直接には関係しません。
寝返りをする、ベッドから起き上がる、座った状態を維持する、立ち上がる…
こういった一つ一つの動作などをどの程度できるかを調査し、その積み上げ結果と医師による意見書を併せて認定審査会という専門家の集まりによって最終的な認定結果が出ることになります。
そして、審査会に係る前の一次的な結果を出すのは前者である調査員によるご本人への調査の結果なのです。

ですから、最終的な認定結果においては医師の意見書ももちろん影響はありますが、それ以上に伯父様がどのようなことができて、できなかったかという結果の方が影響しているのです。

また県職員の対応について触れられていますが、要介護認定は原則として市町村単位（一部広域連合）で行われており、都道府県が絡むのは不服申し立てがあった場合のみです。ですから、以前に県職員との間で何かがあったとしても、また県立病院でなにがしかのトラブルがあったとしても、それが直接要介護認定に影響を及ぼすことは考えられません。

この回答へのお礼

回答ありがとうございます。
認定がおりない＝介護度がつかなかった、ということです。
結果は出ましたが前回介護度がついていて今回つかなかった事が不思議で質問しました。専門家が集まり判定する材料の主だったものが医者の意見書ではないか？と思いました。
しかし、今回頂いた回答から、調査員の主観、その日のご機嫌、市町村の御台所事情にも寄るものもあると知り、愕然としています。
伯父が何ができ、何ができないか、病院の中で一体どの程度理解できるのでしょうか？日常伯父が生活する空間を知らない中で、上膳据膳状態の病院で元気そうに見えても、伯父の生活スタイルを見極めずに、出来る出来ないが計れるものでしょうか？先の回答にも書きましたが買い物一つするにも困難な状態で、介護必要なしとなった伯父はどうやって暮らしていくのでしょう？貧困層でもあるので個人的にお手伝いを雇う事など出来ない中、長い入院期間で衰えた体力で支援もなく暮らしていくのです。それが、介護認定制度であるならば、この制度の主旨はどこにあるのか？大変不思議な制度だと感じました。不服申し立てが出来るとの事なので、是非活用してみたいと思います。
ありがとうございました。

お礼日時：2011/05/17 11:49

No.4 回答者： approx 回答日時： 2011/05/17 08:52

まず、最終的な介護度の判定を行うのは市役所ではなく市町村が招集する認定審査会によります。

判定会議の際は対象者の名前は伏せられていますので、個別に「イヤガラセ」する事はまず無理です。

主治医がヘソを曲げて主治医意見書をなかなか出さない、なんて事はまれにありますが
市町村から督促が行きますし、いつまでも出さない事はありません。

先の人もおっしゃってるように認定調査員の判断やその日の体調、認定審査会の面子であるていど
介護度が変わってしまう事はよくある事ですが、恣意的に判定結果を操作する事は仕組み上かなり
困難です。

ところで、介護が必要になった理由は何でしょう？
曲解される事が多いのですが、介護度は「本人の身体状況」によって判定されるのでなく
「本人の身体状況が悪い事で、どのくらいの介護の手間が必要か」という事で判定されます。

また40才～65才未満の2号被保険者の場合は、介護が必要な場合であっても、その原因が特定疾病や
末期癌などによるものでないと介護認定は受けられませんし、65才以上の１号被保険者でも
「ある程度長期にわたり介護が必要な状態と見込まれる」ような状況でなければ認定はおりません。
入院中ないし退院後まもなく回復が見込まれる・あるいは回復が見込めない場合であっても、日常
生活が自立できるようであれば介護度は付きません。

いずれにせよ、どうしても不服であれば市役所の窓口でキチンを理由の説明を受けてみて
その上で不服があれば再度申請して見るなりしてはいかがでしょうか？

この回答へのお礼

回答ありがとうございます。
医者の意見書を出す、出さないというのもあるんですね。
しかし、中身についてはいかがでしょう？意見書について全く判りませんが、
ひょっとして医者の意見を書き記す箇所があり、「この患者は至って元気なので介護は必要ないと思う」などと書かれたりって事は考えられないでしょうか？
そうなると医者を怒らせてしまうと患者の不利益に繋がる事は必至です。

介護が必要になった理由は私も詳しく解かりません。
この数年、肺の病で入退院を繰り返していて、一見わりと元気そうなんですが、やはり肺なので歩いたり自転車に乗ったりするのが困難らしいのです。
それでも一度目の退院後はなんとか大丈夫だったようですが、今回は手術の話もでていて病の度合いも芳しくなさそうです。
また今回は3度目の入院で、長期になっています。老人が長期入院後、通常の状態へ戻るまでには相当な期間を要するかと推測できます。
田舎に住んでいて自動車もなくバスも日に数本なのでスーパーなどへの買い物にはデイサービスを利用しないと行けない、と聞いた事があります。
前回は介護度がついていたのに、今回つかないのは不思議だなと思いました。
不服申し立ては活用して見たいと思います。
ありがとうございました。

お礼日時：2011/05/17 11:36

No.2 回答者： r_nurse 回答日時： 2011/05/17 00:07

介護保険の認定の項目のほとんどは、体の機能を生活する上でどのくらい支障がでるかを客観的に評価するものです。

病気の深刻さや入院期間の長さとは必ずしも一致しません。（たとえばがんで余命が3カ月でも、体が動けば要支援にも該当しないことが多いです。）

県とは管轄の違う市などから委託を受けた人間が評価をしますので、県立病院の医師や看護師が不満を持っていたとしても、関係ありません。大量のお年寄りがいるこの時代に、個別の人間に嫌がらせをしているほど暇ではないと思います。

また、評価を受けた日の体調により認定が1、2段階変わることも珍しくありません。うまくコミュニケーションがとれずに、評価が適正にできなかった可能性もありますので、再認定を希望されてもよいと思います。またもうひとつの理由として、保険者（市町村）の財政事情が苦しくて、全体的に認定が厳しめに評価されている可能性も否定はできません。

最後の、「今の時代色々あったりする」というのは、どのような意図なのか良く分かりません。疑問があれば、苦情を申し立てる窓口も用意されていますので、あれこれ考える前に利用されてはいかがでしょうか？

この回答へのお礼

回答ありがとうございます。
その日の体調によって評価が大きく変わるのには驚きです。
前回と同じ病で、前回とは別の病院にですが、前回と同様入院していて、更に前回より長期治療を施されているのに、前回は評価がつき、今回は認定されない…って、どうなんでしょう？？？しかも市町村の台所事情で評価が厳しくなったり緩くなったりってあるんですね。回答文を読んで、介護認定は運によるものだという印象を持ちました。
苦情申し立てる窓口があるんですね。早速調べてみたいと思います。
ありがとうございました。

お礼日時：2011/05/17 11:11

No.1 回答者： tpg0 回答日時： 2011/05/16 18:35

医師を叱りとばす元気があるなら「介護の必要性なし」と認定されても仕方ないです。

この回答へのお礼

回答に値しません。
ありがとうございました。

お礼日時：2011/05/17 10:54