協会健保の傷病手当金 審査について

平成22年7月頃にヘルニアで休職し、平成22年12月に退職をせまられやむなく退職し
現在まで働けずにいました。23年の5月までは3ヶ月に一度傷病手当を
申請ていたのですが、いつも最寄のA病院で書いてもらっていた先生が毎回
書くのをしぶり（安静にするより動かすことで直りが早くなるという持論より）、医師の診断欄に

「軽作業などできる範囲で働くことを進めているが業務上鉄塔に登るなど
危険の恐れがあるとの患者の申し出により労務不能とする」

といつも書かれます。
しかし実際には22年の1月付けで退職しているので上記の書き方だとつじつまが
合わなくなってしまううえに軽作業なら働けるんでしょ？とも取れる書き方です。

しかし平成22年の8月頃に県内で脊髄関係で一番実績のあるB大学病院と、ヘルニアの
手術では医師からも評判の高いC個人病院でMRIをとり診察を受けたところ、BC両方の病院で
MRIの診断と問診で脊柱管狭窄症と言われ、検査（寝て足を上げるなど）を少ししただけで

「アーこれは仕事は無理だわ、立ってられないでしょう？」と言われました、
そのときの症状は

立つ　1分が限界
歩く　　2～300mで5分ほどしゃがんで休憩が必要
座る　30分頃から背中がつってくる
走る　軽くでも10mもいけない

という様な状態で軽作業すら一日8時間もできるわけ無い状態にもかかわらず
かかり付け医は
「本当は動いた方がいいんだけどね～」

とこちらの痛みを理解してくれません
病院を変えれば良かったのですが、上記の2病院は遠いのでリハビリに通うの
に金銭的にも、肉体的にも苦痛を伴うのでこのまま症状が悪くならなければ、
リハビリはどこでも同じ内容、診察も症状を話して同じ薬をもらうという2点から
近所の方が通いやすいという事でA病院に行ってました、

そこで本題なのですが平成23年の5月までは、一応3ヶ月に一度の傷病手当は
働いていた期間と医者のコメント欄の矛盾（毎回、前回のを書き写していたと思われる）
があったものの、問題なく申請が受理されてました。

しかし平成23年6月～平成24年の2月（受給期間限度）までの期間はA病院の先生に
書いてもらう為にお願いをするのが苦痛（お願いしないと書いてくれない）なのと
傷病手当に頼っていると、やまいも気からで治りが遅くなるのかもと思い、少しでも早い
社会復帰をしたいという思いから、

あえて生活苦にする→早く働かなければと追い込まれる
→自然治癒力が上がる→早く治る→早い社会復帰完了。となる事を期待していたので
治ってから申請しようと思っていたら平成24年の3月になってしまい生活が
苦しくなってきたので、平成24年4月に上記残りの期間を申請しました、
ちなみに、この時も医師の診断欄には上記の内容が書かれていました。

ところが申請期間が8ヶ月を超えるとの理由で、詳しい状況が知りたいと協会健保から申請書
が送り返されてきました、同封の長期請求について詳しく書く書類に、まとめて請求する理由や
症状、薬の種類、それまでの生活費の工面、などを書き送ったのですが、改めてまた
医師の詳しい見解が聞きたいとの事で、協会健保からA病院に書面を送るとの事で
そこから5月7日現在未だ結果が分かりません。

ちなみにまた、病院に行って先生に協会建保から上記の書面が送られてくるそうなので
書いていただけませんか？とお願いし、

「最初に書いた医師の診断欄の書き方だと今現在も働いてるの？
と協会健保の人が勘違いをするといけないので新しい文面で書いていただけないですか」

と言ったところ

「私はあなたの家族でもなんでもないんだから、あなたが会社を辞めたかどうかなんて
そこまで知る訳がない」と言われました（以前仕事を辞めたとカルテには書いてあった）、

なんとかなだめて書いてもらうようにお願いをしたのですが、どんな内容で書かれるの
か考えただけで不安になります。ちなみに平成23年10月に仮病かどうかの検査をして
仮病ではない事は確認したと言ってました。

上記の様な理由でもしかしたら、傷病手当の申請が却下されるかもしれません。

もし却下された場合残りの期間の傷病手当を貰うにはどんな方法が考えられるでしょうか
例えば、弁護士に頼んで裁判にする、異議申し立てができたらそれをするなど

考えられる方法と、その場合の流れを教えてください、今更、他の病院に変えたとこで
過去の事はどうしようもないと思いますので、仕方なくA病院の先生に頼むより他
ないと思いこの様な事態になりました。

なお平成23年6月～平成24年2月までの期間は、
親も貧乏なのですが、親が葬式代として貯めておいた貯金を借りて生活しており
その貯金も底をつき、健康保険も一部不払い、年金も2年近く未払い、車の保険ももうすぐ
払わないといけない、貯金もないと、かなり金銭的に切羽詰っており本当に困っています
どなたか助けてください。

まとめ
平成22年7月　ヘルニア発祥A病院の脊髄専門の先生に診てもらいその時の症状から
　　　　　　　　　手術を勧められるが、いきなりの事でびっくりしてしまい一月様子を見たいと言い、
　　　　　　　　　まずは一ヶ月の休職証明を書いてもらい
　　　　　　　　　休職する
　　　　　　　　　症状
　　　　　　　　　立つ　1分が限界
　　　　　　　　　歩く　2～300mで5分ほどしゃがんで休憩が必要MAX500ｍ
　　　　　　　　　座る　30分頃から背中がつってくる、その後2時間ほど休憩が必要
　　　　　　　　　走る　軽くでも10mもいけない

平成22年8月　A病院の脊髄専門の先生は辞めてしまい、上記で出てきた先生が主治医になり
　　　　　　　　　仕事は休まずに軽作業などできる作業したらと言われる、高所作業で命綱を腰に
　　　　　　　　　巻く仕事なので無理だと言い、しぶしぶ納得してもらい休職証明を書いてもらう

　　　　　　　　　手術を検討するためにB大学病院とC個人病院を受診し脊柱管狭窄症、
　　　　　　　　　軽作業でも労務不能と診断、手術は検討した結果しばらく様子を見ることになり
　　　　　　　　　悪くなる方向なら手術、良くなる方向なら保存療法に決定
　　　　　　　　　症状　
　　　　　　　　　変化なし

平成22年10月　B大学病院とC個人病院にその後何度か受信・リハビリを受けるが
　　　　　　　　　　悪化しなければ内容はA病院と変わらないのでA病院メインに通う

平成23年5月　ここまでリハビリ、新薬の服用、整体と接骨院に通う
　　　　　　　　　問題なく傷病手当をもらう
　　　　　　　　　症状
　　　　　　　　　立つ　5分が限界
　　　　　　　　　歩く　500mで5分ほどしゃがんで休憩が必要MAX1km
　　　　　　　　　座る　1時間頃から背中がつってくるその後1時間ほど休憩が必要
　　　　　　　　　走る　軽くでも10mもいけない

平成23年6月　ここから傷病手当の請求をやめる
　　　　　　　　　症状
　　　　　　　　　ほぼ変わらず

平成23年10月　A病院の主治医に仮病の検査をうけ、仮病じゃないと確認してもらう（この時は
　　　　　　　　　　知らず、最近聞いた）　　　　　　
　　　　　　　　　　症状
　　　　　　　　　　運動を頑張り過ぎて悪化
　　　　　　
平成24年2月　平成22年10月頃からここまで月一回ほどA病院で診察を受ける、
　　　　　　診察の3分の1位は主治医ではなく臨時の先生に見てもらう、この先生は
　　　　　　理解があるので初期の段階で、受付に臨時の先生に傷病手当の
　　　　　　書類を書いて貰えないか相談するも主治医でと言われる
　　　　　　症状
　　　　　　ここまでしばらく運動を休みストレッチを重点的にやり少し良くなる

平成24年4月　平成23年6月～平成24年2月までの傷病手当を申請するも再審査の通知が届く
　　　　　　　　　症状
　　　　　　　　　立つ　20分程なら立っていられる
　　　　　　　　　歩く　2kmほどゆっくりなら40分ほどかかるが休みなしで歩ける。
　　　　　　　　　座る　1時間程なら座っていられるその後少し休憩すれば再び1時間ほど
　　　　　　　　　　　　　座っていられる
　　　　　　　　　走る　怖くて走ってないので分かりませんが2～300mは軽くなら走れそう

平成24年5月　現在、傷病手当の審査中

　本題
　　傷病手当が認められなかった場合、一度却下された傷病手当を貰う方法はあるのか？

以上長くなりましたが何卒よろしくお願いします。

No.1 ベストアンサー 回答者： guess_manager 回答日時： 2012/05/08 07:06

お医者さんって、患者の保険とか傷病手当とか、心の底から興味が無いですよね。

知識もないし。別に意地悪しているわけじゃないと思いますが、先生の治療方針とか考え方に沿わない言葉を欠かされるのが気に入らないのでしょう。そのため患者が金銭的に困っても、どうでもいいのだと思います。

で、不服受付の手続きがありますので、抗弁する機会はあります。質問者様の書かれたことを書面にして出すと効果はあると思いますよ。それになんか前置きがついていますが、結論は「労務不能」と書いてくれているわけだし。

この回答へのお礼

回答ありがとうございました。無事支給されました。

お礼日時：2012/05/13 19:21