事故だったら、保険がきかない？！

先日、交通事故に遭い、救急車で病院に運ばれ治療を受けました。
幸い、外傷はなく、自力で自宅へ帰れる状態でした。
会計で支払いを済ませる際、ちょうど持ち合わせていた健康保険証を提示したところ、「事故なので、保険証は使えません」と言われ、とまどってしまいました。
なぜ、事故だったら使えないのでしょう？
こんなときのための保険ではないのでしょうか？
その日は事故当日で動揺していたので、深く理由を聞かないまま、終わってしまったのですが、納得がいきません。
理由をご存知の方、教えていただけないでしょうか。

No.11 回答者： curo717 回答日時： 2003/01/18 12:09

結論から言って、交通事故に健康保険は使えます。

それは被害者に過失があろうがなかろうが、関係なくです。
そのために健康保険法には「求償権」というのがあるのです。

交通事故で健康保健を使う場合は、あくまで立替払いということになります。
そして、その立替多分は、健康保険の方から加害者側（保険会社）に請求をかけます。
それを「求償」といいます。

そのためには、健康保険に対して事務手続きが必要になります。
それを「第三者による傷病届け」と呼びます。
それは、通常任意保険会社が代行します。

加害者に１００％過失がある場合や重症でなければ、保険会社が健康保険にしてくれといってくることはほとんどありません。

被害者に過失があり、自賠責限度額の１２０万を超える場合は健康保険適用を使わないと被害者にとってデメリットが大きいので必ず言ってきます。

なぜなら、被害者の過失分は相殺されますので、一番金額の大きい治療費を抑えないと被害者の取り分がなくなります。

健康保険を使えば被害者の過失分は健康保険でみることになり、加害者過失分だけ求償するからです（自分でやった部分ということで）。

交通事故で健康保険を使う場合は、「マル交」とカルテに押され普通の健康保険使用とは区別されます。

又法律上は、健康保険医の看板を上げている以上、健康保険証を窓口に提出した時点で、病院に拒否権はありません。
○○信販取扱店が○○信販のカードを使えないというのと同じ事になります。

しかし、県などの指導かを通じて指導ぐらいは可能かも知れませんが、罰則がないので実際は何も出来ないに等しいといえます。

過失が被害者にある場合は、病院は取りっぱぐれを恐れますので、すぐ健康保険使わせてくれますがね。

ただ、以前は健康保険を使わないと、自由診療ということで、点単科が２０円でしたが、今は協定により１２円で労災並なので、過失がない場合は使わせないというのが一般的です。

参考URL：http://homepage3.nifty.com/rines/subpage8.htm

No.10 回答者： toro321 回答日時： 2002/12/10 21:07

＃８、＃９の方のアドバイスで健康保険が使えることは、確かです。

ただ、健康保険医療には、規定があって、薬、手当て等は、すべて規定どおりになってしまいます。
これでは、病院側は旨みがないので・・・（笑）
保険適用外の薬、手当て等をして、請求してくるわけです。
手続きが面倒以上に、このことが医療機関の事故に対する健康保険の使用を嫌がる傾向はあります。

No.9 回答者： noname#13482 回答日時： 2002/12/10 15:47

健康保険の適用が可能かそうでないか、という質問に対する解答は、可能である、です。

一般に第三者行為によって傷病になった場合（交通事故など）、「本来の傷病と同じように扱うべきではない」という主張もあり、これを拒否しているところもあります。

しかし健康保険を利用された方が＃８にもあるように負担が軽くなりますし、自賠責保険との絡みでは補償を受けられる金額が変わってくることもあります。

健康保険を使った方が、有利になります。

No.8 回答者： simox 回答日時： 2002/12/10 13:25

車対バイクの事故で怪我をして、保険診療してもらったことがあります。

健康保険法第1条は「業務外の事由による疾病・負傷を保険給付の対象とする」
と規定しています。交通事故による傷害への給付を除外しているということは
なく、自賠責保険を先に使用しなくてはならないという規定もありません。
（通勤途上の事故など、労働災害はダメですが）
必要書類を提出すれば、保険診療してもらえるはずです。

ちなみに、私の場合は自分の過失割合が10%でした。
もし自由診療で50万だと過失相殺されて自己負担になる額が5万円ですが、
健康保険を使った場合、50万円×2割自己負担×10%の過失割合で、
1万円の自己負担で済むという計算になると思います。
自分の持ち出し分が少なくなったので、よかったと思ってます。

私の場合は、健康保険を使って下さいと相手方の保険会社が
お願いしてきました。病院との話もつけてくれました。

↓はJAFのサイトです。ご参考に……

参考URL：http://www.jaf.or.jp/qa/answer/insur/insur24.htm

この回答へのお礼

ご回答ありがとうございます。
上記サイトの「業務中（通勤途上を含む）と認定される場合の交通事故については、健康保険は使用できません。」という一文が気になりました。
これは労災の認定を受けられなかった場合は健康保険は使用できる、と理解してよいのでしょうか。。。
うーん、なかなか奥が深い問題ですね。。。

お礼日時：2002/12/10 15:39

No.7 回答者： rinco 回答日時： 2002/12/10 12:41

以下のような説明を、自分が被害を受けた時に医者にされました。

健康保険は加入者みんなでお金を掛け合っています。
事故に普通の健康保険を使うと、本来加害者が支払う10割の医療費を、8割は健康保険（つまり、加入者の掛け金）から、2割は自己負担になってしまいます。
加害者が全額払うべきものなのだそうです。
犯人が捕まらず、さらに通勤途中であれば労災保険の申請をする。労災保険が10割犯人の負担分を立て替えるというかたちになり、犯人が捕まれば10割犯人が労災保険に返す、ということになっているそうです。
要するに、国民善人が納めている保険料を、犯罪や事故に使うことは認められない、という意味みたいです。

この回答へのお礼

アドバイスありがとうございます。
加害者の負担すべきものを国保が負担する必要はない、という論理はわかります。
でも、だからといって、いったんは国保の被保険者（被害者）が全部負担させられる、というのも何か納得がいきません。被保険者は保険料を支払っているのですから、国保のほうがいったん負担してくれるほうが理にかなっている気がします。
加害者が不明な場合は別でしょうけど。。。
やはり、全額被害者が立て替えるしかないのでしょうか。。。

お礼日時：2002/12/10 15:31

No.6 回答者： shoyosi 回答日時： 2002/12/10 12:08

　普通交通事故の場合、被害者の場合は治療費の負担は相手方となります。

そうなりますと、本人の保険負担はないことになります。だから、保険が使えないことになっています。しかし、それでしたら立替分を本人が負担することになります。このため、旧厚生省の時代の通知で交通事故であっても保険給付の対象になるようになっていて面倒くさいのと割りが合わないので病院側はそういっていますが、厳密に言いますと違反です。下のＨＰに病院側の立場に立って書かれていますが朝日新聞の記事と比較してください。事情がわかると思います。

参考URL：http://www.jcoa.gr.jp/siten/content/koutuuziko.h …

この回答へのお礼

アドバイスありがとうございます。
上記HPを拝見しましたが、すごく充実している分、なかなか深い問題のようで、私のような場合、どうなるのかよくわかりませんでした。

通勤途中の事故だったのですが、労災も相手方の自動車保険も使わずに示談するとすれば健康保険は使えるのでしょうか？
上記HPの内容からすると使えそうな気もするのですが、どなたかご存知ないですか？

お礼日時：2002/12/10 15:15

No.5 回答者： TarChang 回答日時： 2002/12/10 12:04

すいません。

＃３です。下記ページの”自動車保険の豆知識”って所です。

No.4 回答者： bobble 回答日時： 2002/12/10 12:04

こんにちわ。

余談になりますが、実費精算した費用や病院の通院時にタクシー等を使用した場合などは、どこまで保障されるものかは分かりませんが必ず領収書をもらっておいた方がいいと思いますよ。

この回答へのお礼

アドバイスありがとうございます。
通院時に公共の交通機関（バス・地下鉄等）を使った場合も領収書をもらわないといけないのでしょうか？　

お礼日時：2002/12/10 15:06

No.3 回答者： TarChang 回答日時： 2002/12/10 12:02

こんにちは。

知り合いのＨＰにこんなのが出てましたけど
参考にして下さい。

参考URL：http://www.woman.co.jp/myhomepage/30/t-an

この回答へのお礼

アドバイスありがとうございます。
上記HPに目を通させていただきました。
健康保険は使えるけれども、加害者側の保険内容を知らせないといけないようですね。
私の場合、加害者は自動車保険を使わないで示談したいようなので、そうなると、やはりいったんは全額こちらで支払ったほうがよいのですかねえ。。。

お礼日時：2002/12/10 15:04

No.2 回答者： opabiniya 回答日時： 2002/12/10 11:49

まずはお見舞い申し上げます。

大きな事故で入院にならずに良かったですね。
健康保険は病気や自分の単独の事故などがあったときに使うための保険です。
交通事故、とくにこの場合は相手が存在している事故ですね。
相手が二輪車や自動車であった場合には強制的に自賠責という保険がかけられます。
交通事故の場合、まずこの自賠責保険によってあなたに相手が支払をすると言うことになります。
健康保険では相手が負担もせず、あなたが本人負担分を支払することになってしまいますね。
こんなところでよろしいでしょうか。

この回答へのお礼

ご回答ありがとうございます。
自賠責保険によって支払われるとはいうものの、いったんは被害者が全部支払わないといけないんですよね？　うーん、結構、負担です。。。

お礼日時：2002/12/10 14:51