No.2ベストアンサー
- 回答日時:
逆にDESの適応をどう考えるかでしょう。
LMTやLAD近位部などのcriticalな場所や血管径が小さく再狭窄しやすそうとかでない限りはBMSが選択されて何の問題もないでしょう。なぜなら、#1の方も答えていらっしゃるとおり、DESとBMSのMACEは変りませんし、最近の文献ではACS後の患者でステントのありなしにかかわらずプラビックスの中止で最初の90日間にリバウンドによる?MIの発症の増加が示唆されています(JAMA 299:p532、2008)。年齢やCABG後ならprotectされているか、症状の有無、vaiabilityの有無など他に多くの要素がはいるので、一概には言えませんが、普通はなぜDESでないといけないかという時代にはいりつつあると考えています。
日本の循環器医師や患者の一部にはなにがなんでも血管径を維持しないといけないという考えがはびこっていますが、内科治療とPCIをした群でMACE発生率は違わない(NEJM 356,p1503:2007)とかBMSとDESでもMACEは違わないというEvidenceからは、心理的な満足度(それも3年くらいしかPCI群の方が優位でなかった NEJM 359、p677:2008))くらいの効果しかないのですから、BMSで十分な症例も多いかと思います。
..というのは、分かっていても訴訟対策、病院経営などを考えるとPCIやrestudyをせざるをえないのですが。
この回答への補足
ありがとうございます。
ということは、今回のcaseではDESでなくてもBMSで十分治療効果が得られる、との先生のご判断によりBMSが選択されたということでしょうか。
私としましては「血腫が認められたからBMS」という今回のストラテジーは、
血腫が確認された場合、DESを留置するとAPTの問題とかDESそのものの問題(薬剤etcが血腫に及ぼす影響)があってBMS選択だと思ったのですが‥
いかがでしょうか?
しつこく聞いてしまい、申し訳ありません。。
No.3
- 回答日時:
少なくともCypherのrapamycinは凝固系にはほとんど影響しません。
例えば、同じmTOR阻害薬ではるかに多量を用いるtoriselに凝固能異常の副作用報告はないと思います。具体的にrapamycinのどのような作用と血腫との関係を考えていらっしゃるのですか?
なるほど、それは知りませんでした。ありがとうございます。
rapamycinの薬効が及ぼす影響までは正直詳しく考えていませんでした。
申し訳ありません。。
ただ、なぜ血腫性の冠動脈疾患⇒DESでなくBMS留置というストラテジーが成り立つのか、それがよくわからなくてこちらで質問させていただいたという経緯です。
ありがとうございました。
No.1
- 回答日時:
病変の形態が薬剤溶出性ステント(DES)が、
留置可能な病変であった、と仮定のもとに回答してみます。
(日本で許可されているDESはBMSより病変の通過性が悪いので、
病変の形態で留置できないケースもあります)
日本においてDESは、
急性心筋梗塞(AMI)において保険適応がありません。
AMIにおけるDESについては、
BMSより有害事象が多いと結論付ける論文や
http://www.doljapan.com/special/esc/2007/html/09 …
逆に有害事象は同等であると結論付ける論文もあります。
http://www.doljapan.com/special/acc/2008/html/04 …
質問者さんのケースでは
IVUSで「血栓性」の病変であった、とありますので、
AMIに準じたケースとしてBMSを選択したのではないか?
そう想像します。
この回答への補足
早速の回答ありがとうございます。
AMIだとBMSが選択されるケースが多いんですね‥
ただ、今回の症例は14年前にCABGを行い、2週間前のフォローアップで有意狭窄が見つかりPCI適応となったこと(AMIでも治療までにこれくらいの期間が空くのでしょうか、また教えてください)と、
血栓ではなく血腫だったのですが‥、この点についてBMS選択となったことに関してはどのように思われますか?
もしよければまたご意見いただければと思います。
宜しくお願い致します。
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