扁桃腺手術で保険はおりないといわれました。

腎臓の病気の為扁桃腺の手術をする事になりました。生命保険にはいっているので、手術・入院費はおりるとおもっていたんですが、「扁桃腺摘出」では保険はおりないと言われました。主治医の先生の診断書の書き方１つでおりるかもしれないと言われました。ではなんと書いてもらえば良いんでしょうか？と聞くとそれは答えてもらえませんでした。別に扁桃腺が腫れてるから手術でもないのに、腎臓病に効果があるので摘出するだけなのに。手術費にかかったお金が戻ってくるのであれば戻ってきてほしいし、もらえる良い方法はないでしょうか？

No.4 ベストアンサー 回答者： koriru98 回答日時： 2006/09/26 04:23

最近は扁桃腺手術も支払い対象になる保険が増えています。

というかいずれは主流になるでしょう。
では、何故扁桃腺手術が支払い対象外になっていたのでしょうか？それは費用が安かったからです。他にも支払い対象外の手術は沢山ありますが、費用が低いものが外されています。扁桃腺除去も抜歯も手術としては基本的に同じレベルです。数千円から1万円程度の手術は手術金支払いから外されています。手術保険金は入院日額の倍数ですから、あくまでも入院日額で補えない金額を保証するのが目的です。手術したらぼろ儲けが保険の目的ではありません。逆に多発する低額な手術で保険金を支払うために契約者全体の保険料が無闇に高くなれば、大半の契約者に不利益を生じるだけです。それは保険の趣旨からは許されないことです。当然ですね。

但し扁桃腺手術の場合、術料は安いですが検査・術後の入院が比較的長いので、結果的に費用がかかってしまいます。
入院日額も出ませんか？
違いますよね。答えはNo.1さんNo.2さんが出しているとおりです。

さて質問の補足です。
何で扁桃腺手術をするんですか？
質問の通りなら、その通り正確に書いてもらえば良いのです。
扁桃腺手術そのものは簡単ですし安いです。約款上支払わないと書いてあれば支払われません。
ですが目的が扁桃腺の治療でなければ、術前検査も費用も全く違ってきます。担当医師も変わってきます。
嘘を書けと言っている訳ではありません。
方法はあります。

なんと書いてもらえば良いんでしょうか？と聞かれれば
ここでは答えられません。てか答えません。

No.3 回答者： Pigeon 回答日時： 2006/09/25 18:53

扁桃腺と言うと痔と並び手術給付金が出ない手術の代表みたいなものですね。

生命保険では８８種の手術が定められていますが、非該当になるものも少なくありません。そして、この対象になる手術については保険会社による差はあまりありません。
ニッセイやスミセイ辺りの医療保険に手術の費用の請求があればOK,という医療保険がありますが、特別に謳っていない限りは同様と考えるのが良いかと思います。

>手術費にかかったお金が戻ってくるのであれば戻ってきてほしいし、もらえる良い方法はないでしょうか？

今月であれば72300円（＋１％）を超える部分が健康保険より高額療養費として数ヵ月後に還付されます。10月になると80100円（＋１％）に引き上げになります。もっとも、術後に入院が伴うのであれば無理に今月中ではなく月初めの方が良いかとも思います。（高額療養費は暦通りで計算するので。）

No.2 回答者： dod1972 回答日時： 2006/09/24 16:00

私の場合は、申し込みいただく場合に、約款の手術給付該当ページを開いて、”扁桃腺の手術の場合は、それに伴う入院給付は出るが、手術給付金が出ないケースが多い”と、必ず説明します。

それが、まったくの青天の霹靂に感じるなら、その保険担当者は考え物です。（通販なら、ご自身で納得して加入してるのですから、諦めてください。）

＞主治医の先生の診断書の書き方１つでおりるかもしれないと

それ、誰が言ってるのですか？保険会社、代理店とも、そのような発言は慎まなければなりません。あくまでも、診断書は、あなた様の病状、処置を的確に書くだけです。

分厚い約款でも、手術給付対象だけは読むようにしてください。

No.1 回答者： hanakago 回答日時： 2006/09/24 12:41

分かりにくいけどよく約款読んでください。

約款にはこの場合の手術はお金でますよって書いてあります。入院給付金は入院した日数で決まります。