民間の医療保険：抜歯で手術給付金がおりる？

こんにちは、お世話になります。

先日、大学病院の口腔外科で抜歯手術を受けました。
日帰りで、入院なしです。
加入中の民間の保険会社に
手術給付金の請求をするべきか否か迷っています。

事前に保険会社に相談したのですが、
どうも窓口の方もあいまいにしか理解していない様子で、
何度も保留音を流されながら調べてもらった末
「基本的に抜歯は手術給付金対象外だが、
顎の骨を削ったりした場合などは給付がおりる」
といった回答でした。
よくよく確認させてもらうと、最後のほうは
「とにかく診断書を出してもらわないと何とも言えません。診断書を見て専門部署の者が判断します」
との一点張りでした。
日をおいてもう一度電話してみたところ、
前回電話に出た方と回答が食い違う点があり、混乱しました。
結局、
顎の骨を削った場合でも給付がおりるかどうかわかならいそうです。
最終的に診断書を出してもらわないと…のところは同じでした。
約款には
抜歯手術は対象外と書かれています。

もし給付がおりなかった場合、診断書料として一律の金額が支払われるそうですが、
計算してみると
今回かかっている大学病院の診断書料のほうが数千円高いため
給付がおりないと赤字になってしまいます…。

ちなみに今回の抜歯で、顎の骨を削る過程はありました。

調べていると
「抜歯は保険金が出ない会社が多いが、出るところもある」
「同じ保険に入っている知人は給付がおりたのに、自分はおりなかった」
という話が出てきます…。

診断書を出す・出さないで迷っています。
給付がおりる可能性はあると思われますか？
それとも、給付がおりる可能性は限りなく低いものでしょうか？

抜歯手術後、保険金請求をした経験がある方のお話も
聞かせていただければ幸いです。

よろしくお願いいたします。

No.1 ベストアンサー 回答者： rokutaro36 回答日時： 2010/11/25 19:22

生命保険専門のＦＰです。

最終的には、診断書を見て、審査担当者が審査をしなければ
結論はでません。

窓口では、「でる言って、出なかった場合、トラブルになる」ので、
決して、結論めいたことは言いません。

では、一般的には、どうかというと……
抜歯に伴って、骨を削っても手術給付金の対象になりません。

では、どんなとき、支払対象になるのか？
考えられるのは……
歯がトンでもない方向に向いていて、骨を破壊している
もしくは、骨に問題があり、抜歯せざるを得ない
という場合です。
そして、抜歯と同時に、骨の修復のための手術が必要という
場合です。

つまり、どんな状況で、どんな理由で……
というところが重要であり、これは、診断書という証拠になる
文書で判断するしかないのです。

先生に、単に削っただけですか？
それとも、整復をしましたか？
と、聞くのも一つの方法です。
整復したとなれば、支払いの対象となるでしょう。

ご参考になれば、幸いです。

この回答へのお礼

ご回答ありがとうございます。
先生に整復をしたかどうか尋ねてみようと思います。
ただ、手術中の様子では整復はしていないと思います。
（普通に抜こうとして時間がかかったので
顎の骨を削りましょう、となって
削ったら間もなく抜けたので
あとは縫合して終わりでした。）

>歯がトンでもない方向に向いていて、骨を破壊している
>もしくは、骨に問題があり、抜歯せざるを得ない
>という場合です。

該当しないです…。

>「でる言って、出なかった場合、トラブルになる」
出ないものはハッキリ出ないと言ってもらえればスッキリするのに…という思いです。
出ないのに「出るかもしれないので診断書を出して！」と言われているような気がして
困っています。

上記のようなケースですが、
請求しないほうが妥当でしょうか？
（給付がおりなかった場合、診断書料で赤字が出てしまうので）

お礼日時：2010/11/26 11:05

No.3 回答者： 専門家プロファイル_宮里恵 回答日時： 2017/08/03 16:08

最近の医療保険は、健康保険を使った手術で入院した時と日帰り手術で倍率が違っていることが多いです。

ただし、抜歯や皮膚、鼓膜切開など一部対象外の手術があるので気をつけましょう。

No.2 回答者： 専門家プロファイル_杉浦詔子 回答日時： 2017/03/30 17:04

医療保険の手術給付金の支払対象となる手術は、健康保険が適用される手術のうちの1,000種類程度の手術と保険会社が決めた手術が対象となります。

傷の縫合や抜歯、美容目的の場合は医療保険がおりませんが、手術の内容によっては給付金がおりることがあります。診断書をもらうと損しそうで心配なのであれば、診断書発効前に手術の名称が正確に記載された診療明細書を保険会社に提示し、給付対象になりそうかどうか再確認してみてはいかがでしょうか。