調剤過誤?

Question

2歳半の娘のアトピー、アレルギーの治療中のものです。

普段の娘の薬
１．リンデロンV軟膏、ヒルドイドソフトの混和（１：１）２００グラム
２、プロペト、ヒルドイドソフトの混和（１：１）４００グラム

両方とも100グラム容器に入っています。
１のほうには「保湿」２のほうには「体」シールが貼ってあります。
その薬局はここ１年くらいお世話になっていて、
月に1回程度で同等の薬を出して頂いています。

前回4月6日に処方されたのですが、
今日新しい保湿を使おうと思ったらもう在庫がなかたったのです。
おかしいと思い、在庫を確認すると少ないはずの「体」ほうが
3つ残っていました。それぞれが入っていた紙袋を確認したのですが、
本来のステロイドのほうには保湿、保湿のほうには体と
ペンでかかれていました。

いつもは帰宅後に自分で作ったわかりやすいシールを蓋と裏に貼るのですが、今回は忙しくそのまま紙袋から出して使っていました。

現在医師の指導のもと、ステロイドを1日、保湿を2日の3日サイクルで
投薬していたのですが、これが逆だったという事です。
今まで半年かけてここまで来たのにと思うと
これまでの努力を否定され、頭にくるとしかいいようがありません。
これからの治療に支障をきたすことも十分に考えられます。

これから薬局の責任者が謝罪に来ます。
薬局の本社にも連絡はしました。
が、保健所に連絡するか迷っています。
家族、親戚はそんなシールの貼りまちがいのような初歩的なミス、
公的機関に報告するのは当たり前と言いますが、保健所にれんらくするのは
行き過ぎのような気もします。
また、もし報告するにあたり、保健所でよいのかどうかも疑問です。
薬剤連盟のようなものがあるのかどうか。

みなさん、ご意見をお願いいたします。

tokiwa1974 · Accepted Answer

大変な目にあわれましたね。まずお子さんの今後の心配を
考えてみると、ステロイド外用剤で問題になるのは、
連用による赤ら顔、にきび、毛などですが、2歳だと赤ら顔が
心配ですがいかがですか？
ステロイド連用による副作用は半年以上漫然と使っていると
出てきやすいのですが、今回の薬は、リンデロンVがステロイ
ド剤ですが、ヒルドイドで薄めている分、大きな副作用が残るこ
とはかなりかなり低い確率だと思います。

薬局に対しては、これは十分調剤過誤になります。
調剤過誤に対してマニュアルがきちんとある薬局では、
間違った薬を服用、使用した場合は費用は薬局が負担して、
受診してもらうことが多いのですが。
この場合、ヘルペスとステロイドのの因果関係については否定
できませんからね。そんなことをしてもらっていないのであれば
医師に一筆書いてもらい、ヘルペスの治療費は請求してもよい
でしょう。その際、感情的にならずに冷静に対応してください。
感情的になると「クレーマー」扱いされてしまいます。

事故レベルとしては低いので、薬剤師会に言っても、保健所に
言っても何ら効果はありません。裁判するほどではないと思います。
まずはそこの薬局としっかり話しあってください。
なぜそのミスが起きたのかしっかり説明を求めてください。
再発防止のために何をしたのか説明を求めてください。
それを拒絶されるようであれば、上記の公的機関に対応が悪い
と苦情をいうと効果があるような気がします。

kazu_kun1203 · Answer

ミスはミスだろうけど、被害がない以上業務上過失致傷でもないわけで警察や司法も動きません。
ミスはあってはならないのは言うまでもないが、起こしてしまうのは人間誰でも仕方ない。結果が重大なら関係各所からお叱りがあるやもしれませんが、今回の件は重大性という観点で言えば大したことないですからどこに報告しても「再発防止に努めます」でおしまいかと。

Yamatogirl · Answer

本来、１は「体」２は「保湿」と記載すべきところ、
逆であったため、体だけに３日に１日塗るべき
リンデロンＶＧ軟膏＋ヒルドイドを顔にも
毎日塗ってしまった、体にも３日に２日塗ってしまった
と言う事ですね。

治療が順調に進んでいたところに、調剤過誤でご心配
のご様子、お気持ち、お察しします。

調剤過誤ですので、どのような原因で発生したのか、
今回の間違いがどのように病状に影響するのか、
影響あったとすれば、その対応、そして、過誤を
二度と起こさないための対策が重要であろうと
思います。
もちろん、謝罪も重要です。

ヘルペスが目の回りに出来ているとの事ですが、
それは医師の診断でしょうか？
ヘルペス（単純ヘルペス、水ぼうそう、帯状疱疹）は
http://health.yahoo.co.jp/katei/bin/detail?sc=ST120260&dn=2&t=key
ですので、今回の目の周りの症状はヘルペスとは
異なるように思いますが、如何でしょうか？
医師の指示とは異なる薬の使用になりますので、
どちらにしても少しでも早い医師の診断が必要です。

さて、ご質問のどこに連絡するか、ですが質問者様は
どのような対応をお望みでしょうか？
保健所や薬剤師会に連絡することで厳重注意になるとは
思います。
けれど、それについては既に当該薬局の本社にご連絡済み
なのですよね。ほぼ同じ、或いはそれ以上の効果もあると
考えます。

まずは、お嬢様の病状に影響がないかどうか、薬局の対応で
様子をご覧になるのは如何でしょうか？
また、残念ながら、人はミスを犯します。薬剤の最終チェック者は
ご本人（或いは保護者）として今後対応される事をお薦めします。

今回の事で治療に影響が無いと良いですね。
お大事になさって下さい。

kazu_kun1203 · Answer

指示を誤って記入されて、その結果どおりに使用してしまったわけですね。
ミスはミスなので謝罪するのは当然として、その後の保証ですが実害がない場合は特に保証はないと思います。
今後の治療に支障があるか否かは医師でないとわかりませんのでそちらにお尋ねください。一般的には影響ないと思いますが。
また、ヘルペスとの関係についても保証は無理でしょう。
ヘルペスに対しステロイドを使ったのならまだわかりますが、塗った結果頻度が増えた、それが原因で発症した等の証明は不可能でしょう。また予見も不可能であったと思います。

薬を間違った事については謝罪しており、その結果被害が特にないとおもいますのでそれ以上何とかしろというのは単にクレーマーです。

hanako-123 · Answer

ＮＯ3です。私もアトピー持ちで、ステロイドを使用した日や回数は記録して、慎重につきあってます。もしそれがミスの調剤、投薬をされていたらと思うと怖いです。
薬局での調剤・投薬ミスは多いものです。なので薬局は調剤・投薬ミスをして、副作用や死亡した患者さんには保障をしなければなりません。多くの薬局がその為の保険に加入しています。
まず、質問者様は「毎回ステロイドを使用するとかなりの高確率でヘルペスになります」という事を病院に伝えて、副作用を認めてもらわないといけないと思います。
（病院側がどこまで質問者様と薬局の間に入ってくれるかわかりませんが・・・）
間違えて投薬されたのです。質問者様が薬局側に保障を求めるのは当然だと思います。

simakawa · Answer

先ず医師によりそれが副作用であると判定されなければなりません．
もう止めてたのであれば，もう副作用は出る可能性はないと思われます．医師がどう判断するか次第です．

hanako-123 · Answer

薬局の本社だけではダメです。住まいの県か町の薬剤師会に連絡するべきです。ＮＯ1さんが言われている通り、薬剤師会だけではそこで終わってしまいます。病院にも連絡してみてください。薬を間違って使用していたのですから、今後の治療方針も変わってくるかもしれません。なので、今後の治療方針と調剤ミスを病院側に確認されたほうがいいと思います。病院側から薬剤師会に厳重注意をしてもらうべきです。

nirok · Answer

間違えたお薬が患者様にあたると、調剤過誤にあたります。
大抵は病院や薬局に連絡し、対処方をあおるのみで、保健所に連絡すると言ったことは聞いたことがないです。。
裁判される方もいるようですが。

simakawa · Answer

先生に伝え相談しましょう．
もう今更何を言っても元に戻りません．以後厳重に注意するよういうだけでしょう．
お詫びにきてからのその対応次第ですね．納得できなければ保健所でも県庁．薬務課に相談です．時に熟重大な作用とかが起きてないので難しいでしょう．
薬剤師会では内々の処理で終わりそうです．

調剤過誤?

大変な目にあわれましたね。

ミスはミスだろうけど、被害がない以上業務上過失致傷でもないわけで警察や司法も動きません。

本来、１は「体」２は「保湿」と記載すべきところ、

指示を誤って記入されて、その結果どおりに使用してしまったわけですね。

ＮＯ3です。

先ず医師によりそれが副作用であると判定されなければなりません．

薬局の本社だけではダメです。

間違えたお薬が患者様にあたると、調剤過誤にあたります。

先生に伝え相談しましょう．

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