交通事故で健康保険証を使った後…

交通事故で相手は逃げた、自賠責切れだった。後日、相手は捕まった。
私は事故で怪我をした。病院に今でも通っています。

私の怪我の治療は私が加入していた損害保険の人身障害から補っています。
この保険は、治療費の３割は損害保険会社、７割は私の加入する健保で治療費を賄います。
損害保険会社は治療費の３割と私への保険金（賠償部分）を加害者に請求。
健保は治療費の７割を加害者に請求。

なのですが…

損害保険会社曰く
「加害者は資力なし」との事。
私の治療費３割分と保険金分の請求は通常通りにはならないでしょう。と。訴訟となるかと。と。
私の加入する健保側曰く
「『（加害者が健保負担分）７割を健保に支払います』という誓約書を損害保険会社経由もしくは私が加害者からもらわないと困る。誓約書がないと最悪あなた（私）に７割請求をさせてもらうことになる」と。

もし私に治療費の７割が請求されたら本当に困ります。

こういった場合、私はどうすればよいでしょうか？？

No.5 ベストアンサー 回答者： sj_tomo 回答日時： 2011/01/03 01:18

＞損害保険会社曰く：「加害者は資力なし」との事。

私の治療費３割分と保険金分の請求は通常通りにはならないでしょう。訴訟となるかと。

　人身傷害補償保険は、契約内容に基づき、傷害保険金として保険金を支払った後、支払額を上限として質問者さんが有する損害賠償請求権を取得するもので、簡単に言うと傷害保険金を支払い、質問者さんの賠償請求権を買い取り、相手に請求できる分は後で請求するというものです。
　代位求償と言いますが、当初は相手車に付保された自賠責保険に請求し、不足がある場合は任意保険に請求します。
　ただし、任意保険未加入の場合は、相手本人に直接請求することになります。
　その求償関係について、保険会社が訴訟を行うというもので、質問者さんが訴訟を行う必要はありません。
　求償がうまくいかなかったと言って、保険金を返してくださいとは言えませんし、回収できなかった場合は、保険会社の責任となります。



＞私の加入する健保側曰く：「『（加害者が健保負担分）７割を健保に支払います』という誓約書を損害保険会社経由もしくは私が加害者からもらわないと困る。誓約書がないと最悪あなた（私）に７割請求をさせてもらうことになる」と。

　とんでもない話です。
　はっきり申し上げて健康保険組合の担当者としては不適格者としか言えません。

　健康保険法には、治療費等の給付制限（支払いを拒否）ができる事由が明記されています。
　これ以外の事由で給付制限するというのは、違法行為となります。

　第116条：保険加入者が自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたとき
　第117条：保険加入者が闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたとき
　第118条：1．保険加入者が少年院その他これに準ずる施設に収容されたとき。
　　　　　 　2．保険加入者が刑事施設、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁されたとき。
　第119条：保険加入者が正当な理由なしに療養に関する指示に従わないとき
　第120条：保険加入者が、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けようとしたとき

　言い換えるとこのような事由がない場合に、治療費の支払いを拒否した場合は、健康保険法違反になるだけでなく、民事上の債務不履行責任が発生します。
　法律の裏づけがあるのですから、支払いを拒否することは違法となりますし、健康保険組合が支払って相手から回収が困難となったとして、保険加入者から治療費の回収を行うこと（実質的な給付制限に当たる）自体が違法行為となります。

　また、加害者の誓約書が取れないといいますが、「第三者の行為による傷病届け」を提出する義務はありますが、加害者の署名押印がないという理由では、届出の受付を拒否する正当な理由にはなりません。
　説明の内容が明らかに違法な説明です。
　相手方に対する求償がうまくいかなかったとしても、それは健康保険組合独自の責任であり、保険加入者の責任ではありません。
　加えて、回収作業は健康保険組合独自の業務であり、保険加入者には自分で回収しなければならないという義務はありません。
　
　対処法としては、説明内容を文書として発行するよう要求してください。
　特に、給付制限事由のどの項目に該当するのか明記するよう指示してください。
　その上で、その文書を厚生労働省や弁護士の元に持参して相談すると通知してください。

　通知したとたんにおとなしくなると思います。
　逆に質問文書を投げ込むこともひとつの方法です。
　自分たちの義務を履行せず、支払い責任を免れようとする自分勝手な説明であり、社会的にも、法的にも認められない、ひどい説明だと評価できます。　

この回答へのお礼

第116条～第120条部分を盾に当社総務から連絡してもらうようにします。
当社総務と個人的に連絡をとりあっていまいた。総務の方も周りの者に確認を取ってみたがおかしいと。
数多くのグループ会社を持つ大手企業ですので、いくら健保でも組合相手に揉め事を起こしたくないので穏便に…とは言われましたが、総務からも動いてくれるようなので一安心しています。
（健保のHP入り口にパスワードをかけているような組合です）
弁護士にも話をしてあります。弁護士が動くのは総務が動いて健保がまともな回答をしなかった時にと弁護士も申しておりました。

ありがとうございました。

お礼日時：2011/01/03 07:29

No.4 回答者： jfk26 回答日時： 2010/12/29 09:25

確かに健保の言うことは不可解です、理解に苦しみます。

しかし

＞「もし健保が私に７割分の請求をするとなった場合は７割分も損保会社が加害者に請求します。あなた様（私）に７割分を送金しますので、そちらを健保に送金としてはどうでしょうか？」
と言ってくれたために気が楽にはなりました。

ということなので

＞（健保の対応にはすっきりしない部分がありますが…）

であっても質問者の方自身はまあいいやということなのか、それともすっきりしないことはどうしてもはっきりさせたいということなのでしょうか？
もし後者であれば厚生局に聞いて見てもいいでしょう。
厚生局は各地域のブロックで担当が分かれています。
関東の場合ですと関東信越厚生局で下記のような組織です。

http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kantoshinetsu/gyom …

そこにあるようにその中の保険課は「健康保険組合の行う業務についての指導及び監督」と「全国健康保険協会支部の指導監督」が主な業務です。
ですからそこに電話して健保からこのようなことを言われたがこの処理は正しいのか聞いてください、それで正しくないというのなら健保からそう言われて困っていますので健保を指導してくれるようにお願いしてください。
通常はこれでうまくいくはずです。
ですから年末年始の休み明けにもお住まいのブロックを担当する厚生局の保険課に聞いてみてはどうでしょうか。

あるいはもう一度健保に電話して前回と同様のことを聞いてみてください、全く同じ返答であれば、ではその処理について厚生局の判断を聞いてみますといってみたらどうでしょう。
恐らく慌てて前言を翻すかもしれませんね。

この回答へのお礼

「すっきりしない」の発言ですが、損保会社が10割で話を進めても構わないので最悪のケースになったらまた連絡くださいと言われたからなのです。
ですが、健保から請求が来た時に損保会社がその段階では10割に変更することができないと言ってきたら困るからなのです。
現段階で損保会社が10割、健保を使わずという形に変えてくれれば安心に変わるのですが、現状では上記のような不安も残っているので「すっきりしない」という言葉で表現させていただきました。

当方の健保が東京なので関東信越厚生局に本日確認しようと思い電話しましたが呼び出し音だけでした。
市役所は本日まで。厚生局は昨日までと、役所によって違うのですね。
健保も昨日まででしたので年始に確認ですね。

お礼日時：2010/12/29 23:28

No.3 回答者： ShowMeHow 回答日時： 2010/12/29 09:23

ま、保険会社に任せておけば大丈夫そうですね。

加害者側の届出書類がそろえられない場合の保険組合の対応について、
こんなケースは私は聞いたことがありませんが、最近は「いちゃもん」
としか思えないことを言ってくるくらい財政が圧迫しているようですので、
ありえない話ではないかもしれません。

第三者行為届けの加害者側の同意書を得られない場合の取り扱いについては
健康保険組合より上の団体に問い合わせるしかないと思います。
昔は
厚生省⇒社会保険庁⇒社会保険事務局⇒健康保険組合
だったんだけど、、、今は、
厚生労働省（保険局）⇒健康保険組合連合会⇒健康保険組合
担っているみたいです。

とすると、連合会に聞いてみて、あまり納得のいく答えが得られなければ
最終的には保険局に聞くしかないかな。

この回答へのお礼

本日、関東信越厚生局に電話してみましたが呼び出し音が延々と…
お休みに入ってしまってるのでしょう。
私は今、市役所に常駐していますので国保としてはどうか保険料課の方に聞いてみました。
「書類不備となるので、同じような事を言うかもしれませんが、『最悪あなたに請求をする』とは言わないですね」
「そういう状況ならば別途要相談となります」
「健保の気持ちもわからないでもないが…その言い方はひどいですね」
でした。

お礼日時：2010/12/29 23:21

No.2 回答者： ShowMeHow 回答日時： 2010/12/28 17:29

>私の加入する健保側曰く

「『（加害者が健保負担分）７割を健保に支払います』という誓約書を損害保険会社経由もしくは私が加害者からもらわないと困る。誓約書がないと最悪あなた（私）に７割請求をさせてもらうことになる」と。

あなたが加害者と示談してお金を受け取っていない限り、第三者行為届けを
出していれば保険の給付を受けるのは、保険金を支払っているものの正当な権利です。

＜健康保険法第５７条＞（損害賠償請求権）
保険者は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、
その給付の価額（当該保険給付が療養の給付であるときは、当該療養の給付に要する費用の
額から当該療養の給付に関し被保険者が負担しなければならない一部負担金に相当する額を
控除した額。次条第1 項について同じ。）の限度において、保険給付を受ける権利を有する者
（当該給付事由が被保険者の被扶養者について生じた場合には、当該被扶養者を含む。次項に
おいて同じ。）が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。
２ 前項の場合において、保険給付を受ける権利を有する者が第三者から同一の事由について
損害賠償を受けたときは、保険者は、その価額の限度において、保険給付を行う責めを免れる。

この回答へのお礼

すみません。答えていただいたてとても嬉しいのですが…私には少し難しい説明で理解しきれないです。
もし可能でしたら噛み砕いて説明していただけないでしょうか？


事故相手ですが、当て逃げした相手ですから下手に関わりたくないし、保険屋に全てをお任せしています。
なので私と加害者で直接示談をするとかはあり得ないです。
逃げるくらいの相手、自賠責切れの車両に乗る相手ですから、私に追い込みをかけられるのも嫌ですので。

第三者行為届けですが、次の書類を損害保険会社経由で健保に提出しました。
・事故証明書
・事故状況説明書類
・交通事故だが健康保険証を使うという届出書

次の書類は損害保険会社も加害者に記載してもらえない状況（資力なしと判断できる、現在相手と連絡が取れない）の為、記載できなかったと損害保険会社から連絡がありました。
記載なしのまま健保に提出するしかないので、そのまま送りますと損保会社から連絡を受けています。
・誓約書（私の怪我の治療費の健保支払い分を加害者が支払うという念書）

健保側はこの誓約書がまだ未記載なので請求先が不明となり、私に請求することになると言ってきたのです。

これでは私も困るので、健保と損害保険会社で電話で話し合いをしていただきました。
その返事が私にきました。
損害保険会社は
「資力ない方なので、いろいろと面倒なやりとり（訴訟）になりますが、これは損保会社と加害者との問題になりますのであなた様（私）には特に問題なく処理が進むと考えております」
「同じく健保も同様なやりとりとなるはずですので、あなた様（私）には特に問題なく処理が進むかと思います」
健保は
「誓約書を返送しますので、あなた（私）が加害者に連絡を取り、誓約書を書いてもらい送り返してください。もしくは損保の方に加害者部分の記載を依頼して加害者に記載してもらってください。書いてもらわない場合、最悪、７割はあなた（私）が負担ということになります。」
でした。

私は再度損害保険会社に電話し、健保から言われた事を伝えると今まで健保がこう言ってくるケースはなかったと不思議がっていました。
その後、損保会社から連絡があり…
「もし健保が私に７割分の請求をするとなった場合は７割分も損保会社が加害者に請求します。あなた様（私）に７割分を送金しますので、そちらを健保に送金としてはどうでしょうか？」
と言ってくれたために気が楽にはなりました。
（健保の対応にはすっきりしない部分がありますが…）

お礼日時：2010/12/28 21:12

No.1 回答者： siege7898 回答日時： 2010/12/28 16:57

健保の要求は、完全に間違っています。

加害者から治療費を回収するのは健保の仕事です。つまり、この場合、健保側のおかしな要求はつっぱねていただいて構いません。健保が加害者から治療費を回収できなかったばあいは、健保が泣き寝入りするだけのこと。保険料を支払っているあなたが対応するのは完全にお門違いですよ。

この回答へのお礼

健保側の最初に電話対応した女性が質問に書いた内容を私に説明し、さらに私を畳み掛けるような口調になってきて私は困ったので女性から上司に代わってほしいと頼み出て男性と話をさせてもらいました。
が、男性（上司なのでしょう）も同様の事しか言わず、最悪私に７割請求。その７割を私が加害者に請求で訴訟をと言い出したのです。

質問後に損害保険会社から電話ありました。
もし最悪なこのケースになってしまった場合、治療費７割分を私に渡す。と言ってくれました。
損害保険会社は治療費10割を加害者請求し、３割はすでに支払ってくれている３割負担分に充てる。７割を私に渡す。私は健保に渡す。という流れで行きましょうか？との内容でした。
損害保険会社が最悪の時はこの方法をとってくれると言ってくれて私はホント助かりました。

でも、これは通常の流れではないですよね？
健保（組合）によってやり方は違うでしょうが、私が加入している健保の信用が私の中で大きく崩れ落ちました。
一応、大手企業の健保なんですよ…

健保の要求は完全に間違っているとの回答ですが、だとしたら私は健保にどう説明したら、私はどう動けば本来の健保の動きをしてもらえるのでしょうか？
どうすれば健保が動いてくれるようになるのでしょうか？
最悪のケースになるのを待つ（損保が私に７割分を渡してくれる、それを健保に渡す）しかないのでしょうか？

お礼日時：2010/12/28 17:17