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飛行機事故、バーでの集団感染?、病院で青い光を見た体験、以上に共通する犯人とは何だったのでしょうか?

途中から見逃してしまって・・・。
よろしくお願いします。

A 回答 (2件)

飛行機事故は


規定の滑走路が使えなかったために滑走路の変更をする際に
管制官はトイレ交代の際の情報交換を怠り
空港はその滑走路が通常のものより短いことを度忘れしていて
パイロットは燃料節約のために早く離陸したかったので情報を鵜呑みにしていた
などのミスが重なり短い滑走路から離陸したために離陸しきれず、
離陸の際に地上の鉄柱が機体に刺さる、ということになりました。
バーでの事件は
食器用の洗剤が切れていたので、食器洗浄機用の洗剤をカクテルを入れるビンにいれて使っていたところ、
その洗剤の色があるカクテルと同じ色だったために、
気づかない定員が客に出してしまった、という事件でした。
病院でみた青い光というのは
放射線治療機使用する際、
3年間その治療機を使ってきたベテランだったために、
開発設計者が想定していなかった速度で入力を行ってしまい、機械がついてゆかず、通常の125倍もの放射線を患者に浴びせてしまった。
しかも機械の安全性を過信するあまり、ナースコールが働かなかったり、患者をみるモニターを使っていなかったりということもあった、という事件でした。

どれも人間の些細なミスが大惨事を引き起こした、ということでした。
詳しいことは覚えていませんが大体そんな内容だったと思います。
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どの辺まで見られたのでしょうか?



飛行機は、管制官やパイロット等の思い違いや伝達ミスが重なった事によるもの。滑走路が図に書かれているよりも実際は短い事を知らなかった為、離陸に失敗。照明塔が突き刺さる。一時間半上空を飛んで燃料を捨て、無事着陸し、けが人はいたが死者は出なかった。

バーは、洗剤が残りわずかとなり容器からデカンタに入れていたのを知らず、カクテルの材料だと勘違いして使用してしまった。デカンタには飲み物が入っているという思い込み。客は後遺症が残った。

病院は、放射線照射のレベルをコンピューターに打ち込む際に、初めに最大限のxを書き込んでしまい、すぐそれに気付いて本来のレベルに直した。うまく作動しないと思った彼女は、患者を放ったまま別室へ行く。患者がおかしいと思っても電話に手が届かない。もし彼女がいても、個室の様子が分かるモニターのスイッチが入ってないので気付かなかった。
この会社の機械は安全だという思い込み。何度もやっているから大丈夫という思い込みがあった。
又、会社側は何千回もテストを繰り返したが、その時以上の速さでキーボードが打ち込まれた為、(8秒)コンピューターが読み取れず、最大限の数値、xで作動した。慣れて早く打てるようになるという事を考えてなかった。患者は一人は数日後に、もう一人も何十日かあとに死亡。通常の250倍の放射線が検出された。

こんなものでいかがでしょうか?
三つの共通点は、人によるミス。ヒューマンミスとか言っていたとおもいますが、人によって起こった事故だったのです。
お役に立てたのなら、幸いです。おやすみなさい。
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この回答へのお礼

早速のご回答ありがとうございました。
お蔭様ですっきりいたしました。

お二人に20P差し上げたいのですが、出来ませんので早い順ということでご容赦下さい。

お礼日時:2005/01/21 04:50

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