No.1
- 回答日時:
ヒューマンエラーに限らない事象ですが?
「組織」ということは「不特定多数の人間」がいるわけですよね?
「ある個人一人」が起こした問題は、「その一人だけ」しか起こさない問題ですか?
同様の事象が別に発生することは考えられませんか?
それを防ぐためにはどのようにして行うべきですか?
URLは参考程度に。
参考URL:http://shippai.jst.go.jp/fkd/Search
この回答へのお礼
お礼日時:2010/01/20 14:52
よくよく考えてみたら、そうですよね。
自分では気がつかない点を指南して頂きありがとうございます。
参考URLも大変分かりやすかったです。
ありがとうございました。
No.2ベストアンサー
- 回答日時:
例えば、工程が【1】⇒【2】⇒【3】と3段階あったとします。
あるとき、【2】の部分で人為的なミスが起きました。
なので、2の工程を担当している人に「ミスするなよ!」といいました。
そんなことを言っても当然人間ですから集中力が切れるときもあり、ミスは減るわけではありません。注意されてミスが減るのは最初だけです。作業に慣れてくればまたミスは発生します。
さらに、【2】の部分を業務改善しようとし、改善してみました。ですが、【1】から受け継ぐ部分の工程は変わっていないので、業務改善するにも限界があります。また、【3】渡す部分も変わっていません。
【1】⇒【2】⇒【3】はワンセットですので、【2】でミスを発生させないためには【1】と【3】でも業務改善を行い、【1】⇒【2】⇒【3】の全体で改善に取り組まなければミスは減りません。
ミスを減らすためにはその人個人を改善するのではなく、全体を改善しなければならないのです。
No.3
- 回答日時:
人の注意力や咄嗟の判断には限界があって
経験豊富な熟練した人で注意力があって慎重な人でも
疲労が蓄積していたり、周囲の状況の錯覚や思い込みでミスは起こる。
ミスを起こさない人はいないという認識に立って対策を講ずる必要がある。
予防的な対策としては
KYT、指差喚呼、ダブルチェック、勤務時間管理や体調管理など
物理的な対応策としては
安全距離(危険な部分に入れないようにする)、
安全装置(失敗すると止まったり閉じたりする)、
フェイルセーフシステム(故障や失敗すると安全な方向に制御する)
これらは個人で行うことではない。
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