手術給付金が支払われない手術について教えてください。

約款を見ていると、手術給付金は支払われない手術が記載されています。そこで、教えて欲しいのですが、保険会社はいったい、何を基準にそのような手術には、給付金を払わないと決めたのでしょうか。

払わない理由がわらりません。コールセンターに聞いたら「約款に記載しているとおりです。それがなぜ、そうなっているのかはわかりません」との答えでした。また代理店に聞いても「約款どおりです」の答え、それではやはり納得できないのです。

どなたか教えていただけませんでしょうか！よろしくお願いします。

No.4 回答者： merlionXX 回答日時： 2006/11/17 16:58

Ｎｏ１です。

どんなのが対象外になっているのか調べました。
某保険会社の例です。

皮膚の良性腫瘍の手術
皮下腫瘤摘出術
デブリードマン（創傷処理）
膿よう切開排膿
骨折した時に骨に埋め込んだ金具（プレート）をしばらくしてから抜く手術（抜釘術）
手指・足指の手術
外傷を縫い合わせる手術
鼻茸（はなたけ）の手術 扁桃腺の手術
胃ポリープ・大腸ポリープの生検 肛門ポリープの切除
肛門周囲膿よう切開術
子宮頚管ポリープの切除術
鼓膜チューブ挿入
鼓膜穿孔閉鎖術

やはり、想像どおり、イボやおできの切除、膿出し、あるいは通常は内視鏡で簡単に行うような手術などですね。
これらまでを手術給付の対象にしたら、あまりの件数の多さに保険料がグーンと跳ね上がることになるでしょう。

No.3 回答者： tirorinmura1515 回答日時： 2006/11/17 15:21

基本的に、各保険会社の手術の種類は88種類が基本となります。

手術給付金の支払われない手術というのは、健康保険の保険点数の少ない手術には手術給付金が対象外としているそうです（保険点数は1点10円で計算されます。）保険点数が少ないということは医療費の自己負担も、あまり掛からないということになりますし、手術自体も簡単なのだと思います。

手術給付金は、手術の種類によって入院日額の10倍、20倍、40倍と定めているところが多いですが、この限りではありません。
（例・・入院日額5千円の場合、手術の種類によって、5万円、10万円、20万円となります）

また、最近では今まで手術給付金の対象外としていた手術にも、保険会社によっては入院日額の5倍（入院日額5千円として2万5千円）で対象としている商品もあります。

No.2 回答者： hana-hana3 回答日時： 2006/11/17 14:09

＞保険会社はいったい、何を基準にそのような手術には、給付金を払わないと決めたのでしょうか。

保険会社も『商売』ですから、支払い対象が多くなるほど損をします。
そこで、対象を絞りこむ事で商品の特徴（ガン保険など）を出したり、支払い対象を制限したりすることで、保険商品を販売します。

保険加入者のためなら、対象を絞り込んだり不払いなんて事はしません。
基本的には「多くの加入者を集めて」「支払い額を減らす」のが商売の基本かと思います。

加入者としては、保険の内容をきちんと把握して自分に合った保険を選ぶのも大切な事です。

No.1 回答者： merlionXX 回答日時： 2006/11/17 13:44

生命保険の約款が手元にないので、推測になりますが、多分、医学的には手術であっても、一般常識では「え？・・・それが手術なの？！」ってのじゃないんですか？

例えば、皮膚のおでき（腫瘍じゃなく）の摘出とか・・・。そういう類の非観血的手術（血が出ない）が対象外にされているんじゃないかと思います。
手術給付金だってもとを正せば、出どころは契約者が払った保険料でしょ？そんなのにまで保険金払われたらたまりません。