かんぽ生命の傷害入院保険金についてーーーー意味がよくわかりません。

Question

今年、スポーツ中（バドミントン）に肩の鍵板部分断裂で、手術して一ヶ月入院をしました。
で、保険金の請求をしたら、疾病と判断され、支払いを断られました。（疾病特約はつけてませんでした。）
理由は、「不慮の事故により受けた傷害を直接の原因とする入院であること」としていること。
で、＜不慮の事故とは、自己の意志に基づかない不時の外襲による事故をいいますので、急激性、偶発性（
予想されていないこと。）、外襲性（外からの作用であること。）の３つの要素が認められるものとなります。
ところで、あなたさまの場合、通常行われている動作により生じたものですから、外襲性があったものとは
認められませんので、今回のご入院は不慮の事故によるものとは認められません。＞（原文のまま）

この場合の通常行われている動作って、何から何まで言うのでしょうか？
月に３～４回スポーツをするのが、通常行われている動作なのでしょうか？
一般の人が傷害保険に入るときって、基本的に、通常行われている動作の中で、何かあったときに備えて
入ると思います。歩いていて、転んだとか、階段の昇り降りで踏み外したとか、ちょっと走ったときに
アキレスを切ったとか、靭帯を痛めたとか、あると思います。外襲性にしても、外からの作用、つまりは
何かが飛んできてあたるとか、落ちてくるとか、そういうことなのでしょうか？
転んだときに、たまたまそこに石があったら、外襲性ありになるのでしょうか？

最初に出ませんという回答がきてから、なぜですかという質問をして帰ってきた答えがこれでした。
ますますわからなくなりました。
運動会のシーズンですが、徒競走で走って転んで、怪我をした。あるいは、骨折した。脱臼した。
こういった場合、このかんぽ生命だと、保険金おりないことになりますよね。
もし、おりるとしたら、私の場合と何が違うんでしょうか？

おりるにしても、おりないにしても、なんか消化不良です。
おりない保険にはいってても、しょうがないなあという気もしてきてますが、どなたか教えて下さい。

rokutaro36 · Accepted Answer

「疲労性でも、事故で過失割合があるように、障害の部分があれば
保険も認めてもらいたいと思いますが」

おっしゃる通りだと思います。
でも、現実には、病気か事故かの２つしかありません。
割り切れないとは思いますが、
どちらかに白黒をつけなければならないのです。
今回の件も、事故でなければ、病気入院ということになります。

rokutaro36 · Answer

不慮の事故とは、急激・偶発・外襲の３要素が必要というのは、
保険会社共通です。

今回は、外襲が問題になっているようです。

「外からの作用、つまりは何かが飛んできてあたるとか、
落ちてくるとか、そういうことなのでしょうか？」
いいえ。違います。
要するに、どの程度の負荷がかかっているかどうか、ということが重要です。
転べば、負荷がかかっていることになります。
では、今回、なぜ、外襲が認められなかったのか？
それは、医師の判断と考えられます。
医師が外襲であることを診断しなければ、外襲となりません。
おそらく、医師は、鍵板部分断裂の原因が、
外襲であるのか、それとも、繰り返し使用したことによる疲労性のもの
なのか、判断できなかった（原因不詳）のか、
あるいは、疲労性のものだったと断定したためだと思います。

医師が外襲だと認めていながら、保険会社がそれを覆すことは、
通常ありません。

納得できないようならば、
保険会社に診断書のコピーを求めてはいかがですか？

質問者様の文面だけからの判断ですので、
私のコメントが正しいのかどうかもわかりません。

ご参考になれば、幸いです。

debukuro · Answer

転倒は突発的な事故です
バドミントンのスマッシュは突発的な事故ではなくバドミントンで常態的に起こることです
バドミントンで転倒することは突発的な事故に相当しますがラケットを振ることは突発ではありません
結果ではなく原因で判断されるのです

走っているときのアキレス腱の断裂は原因が走るという通常の行為であるのに対して転倒は通常の動作ではないので転倒による負傷は突発的な災害です

かんぽ生命の傷害入院保険金についてーーーー意味がよくわかりません。

「疲労性でも、事故で過失割合があるように、障害の部分があれば

不慮の事故とは、急激・偶発・外襲の３要素が必要というのは、

転倒は突発的な事故です

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