質問させてもらいます。
イライラして壁などを殴って骨折した場合は、故意にしたものとして見なされて、生命保険などの手術給付金や運動器障害(骨折)などの支払いは出来ないのでしょうか?
回答者様によって、かなり意見が別れてましたので、再度質問させて頂きました。
故意、重過失には当たらないとの方も居れば、対象外になるとのご意見もありますので。
よろしくお願いします!

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A 回答 (3件)

えっとね。


イライラが精神的な疾患によるものであると証明できる診断書が必要なんだと思いますよ。
ただし、疾患の証明は事前でなければならないでしょうね。
今から医師の診断を受けて診断書を作成しても、保険会社は、それは推定でしかないと却下すると思います。
要するに、保険会社が故意とか重過失でないと納得できる証明ができれば可能なんだと思います。
まー、保険会社もいろいろあって、かなりいい加減な審査してるとこもあるしー、チャレンジしてみたらどうですか?(^_^;)
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生命保険金の支払いは、故意により保険金の不法目的で取得すると考えられて保険金の支払いはされません。

逆の考え方で質問者が保険金を払う保険会社の保険員とします。相手から、イライラして壁を殴ったことで骨折の治療費の請求が繰り返し何度もあったとしたら、あなたは素直に支払いますか。これは明らかに保険金取得にやっている悪徳行為と思いませんか。また過去の回答の中で故意、重過失には当たらないと言われている方もいるようですが、保険金を支払うのは保険会社ですから、その保険会社ごとに約款がありますから、内容を確認されたらいいと思います。
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出来るでしょう!わざわざ壁なぐったって言わない方が、良いですよ!

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例えばの話です。

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Aベストアンサー

結論から申し上げますと、貴方の精神状態と故意の有無が問われます。
貴方が精神疾患(うつ病など)を患っており、頭がおかしい状態で
むしゃくしゃして怪我をしたならば健康保険適用です。逆に、民間の保険を
請求してやろう、誰かを困らせてやろうといった故意による怪我の場合は
健康保険適用外です。これは上記精神疾患優先です。精神異常をきたしている場合、
そのような考えに至ることもあるためです。
じゃあそんなこと誰が証明するんだ?というお話ですが、これは医師が証明します。
じゃあどういうときに証明するんだ?となると、貴方が協会けんぽに対して負傷原因
を記入するときに、故意と思われる理由を記入し、支給されないときの不服申立て時
です。ようするにザル。性善説です。自殺未遂ならともかく、壁を殴って怪我をした
程度ならそこまで詳しく追求されることはないのが現実です。



◆健康保険法第116条
 被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意
の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせ
たときは、当該給付事由に係る保険給付は、行わな
い。

◆法第60条ノ適用範囲ニ関スル通チョウ(昭和13年厚生省通知)
 精神異常ニ依リ自殺ヲ企テタルモノト認ムル場合
ニ於テハ法第60条(当時)ニ所謂故意ニ該当セス
従テ保険給付ハ為スヘキモノニ有之

結論から申し上げますと、貴方の精神状態と故意の有無が問われます。
貴方が精神疾患(うつ病など)を患っており、頭がおかしい状態で
むしゃくしゃして怪我をしたならば健康保険適用です。逆に、民間の保険を
請求してやろう、誰かを困らせてやろうといった故意による怪我の場合は
健康保険適用外です。これは上記精神疾患優先です。精神異常をきたしている場合、
そのような考えに至ることもあるためです。
じゃあそんなこと誰が証明するんだ?というお話ですが、これは医師が証明します。
じゃあどういうときに...続きを読む

Q生命保険の入院、手術給付金について

生命保険の給付金について、教えてください。
先日、夫婦喧嘩からカッとなり壁を殴ってしまい、手の甲(舟状骨)を骨折してしまいました。
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同じような方や保険に詳しい方よろしくお願いします。

Aベストアンサー

他の回答者様がおっしゃるように、保険の契約内容を確認しなきゃならないんだけど
一般的な契約で話すと、自傷行為などの場合は生命保険などが使えない場合がある。

例えば自殺未遂だとなると、入院給付金が使えなかったりなど。
で、どこで判断されるかって言うと、医師がどう診断名を書くかによる。
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Q骨折を放置しておいたら?

先週の土曜日の夜、手の平をぶつけてしまいました。その時かなりの間激痛が走り、ぶつけた箇所が膨れてしまったので(たんこぶ?)とりあえずシップをして寝ました。
翌朝にははれもなくなり、痛みも引いていたのでそのままにしておきました。

しかし週明け、その箇所を触ったら痛かったので「もしや骨でも折れてたら・・・」と思ったのですが、腫れも無いし、痛みも触った時だけ。手を動かすとにも何に支障も無かったので、「ただの打ち身だろう」と今まで放っておきました。

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こんにちは。

2週間と少し前に床にグー握りの状態で手をぶつけて骨折しました。
骨折といっても病院等はいっておらず自己判断なのですが
過去に3度ほど骨折(別の箇所)したことがある経験からおそらく骨に異常があると思います。
箇所は小指の間接(拳を握ってでっぱるとこ辺り)です。
それで少し不安なのが怪我をしたあと24時間はなにも固定せずシップ等を貼ったままほったらかしでした。
24時間たっても激痛がはしるためそこからテーピング等で固定していましたが
やはりテーピングでの固定なため痛いながらも日常生活上でかなり動かしてしまっていました。
1週間経ったあたりから痛みは大分へったのでテーピングをはずして指を曲げてみたのですが
当然ながら、力を入れなければ曲がらず、また曲げるとき・戻すときはガックンガックンします。
なのでその日からはテーピングと小指の間に固定できるものを入れてしっかりと固定をし始めたのですが
1週間経過した今もほとんど症状はかわらず、小指を曲げるのは力がいりガックンとなります。
見た目の腫れはもうほとんどないのですが動かす分にはまだ腫れぼったいです。

そこで質問があるのですがやはり最初の1週間しっかり固定していなかったことでこの症状はもう治らないのでしょうか?
こうなったのは病院に行かなかった自分のせいなので自業自得でしょうがないことなのですが
ぜひ詳しい方に意見を頂けたらと思い質問させて頂きました。
それとももう少し経てば多少は改善されますでしょうか?

宜しくお願い致します。

こんにちは。

2週間と少し前に床にグー握りの状態で手をぶつけて骨折しました。
骨折といっても病院等はいっておらず自己判断なのですが
過去に3度ほど骨折(別の箇所)したことがある経験からおそらく骨に異常があると思います。
箇所は小指の間接(拳を握ってでっぱるとこ辺り)です。
それで少し不安なのが怪我をしたあと24時間はなにも固定せずシップ等を貼ったままほったらかしでした。
24時間たっても激痛がはしるためそこからテーピング等で固定していましたが
やはりテーピングでの固定な...続きを読む

Aベストアンサー

No.2です。
文面だけでは判らない部分もあり、断定は出来ませんが、腱脱臼などで、1ヵ月経過して治らないのならば手術が必要かも知れません。骨折であっても、もし骨折部が動いているのであれば手術による固定が必要な場合もあります。

手術しなければならないケガも、そうでないケガも、どんなケガにでも共通することですが、大切なのは初期治療です。ケガというのは正常組織が破壊された状態で、時間が経てば生体組織として修復が始まります。解剖学的に壊れた状態であれば、壊れたまま組織が治ろうとしてしまい、変な形でくっつくなどして、機能障害を残してしまいます。このとき、壊れた状態を元に戻すには余計な治癒機転が働いていない初期の状態の方が治療しやすいのは想像に難くないと思います。
初期に適切な治療さえしていれば素直に治るものも、そうしなかったがために手術が必要になることもあります。時間が経ちすぎると手術しても治せないこともあります。もちろんそうでない場合もありますが。

こういった理由で、治療しなければならないのなら一日でも早いほうが得策です。出来るだけ早い時期に診てもらって治療方針を仰いでください。

お大事にしてください。

No.2です。
文面だけでは判らない部分もあり、断定は出来ませんが、腱脱臼などで、1ヵ月経過して治らないのならば手術が必要かも知れません。骨折であっても、もし骨折部が動いているのであれば手術による固定が必要な場合もあります。

手術しなければならないケガも、そうでないケガも、どんなケガにでも共通することですが、大切なのは初期治療です。ケガというのは正常組織が破壊された状態で、時間が経てば生体組織として修復が始まります。解剖学的に壊れた状態であれば、壊れたまま組織が治ろうとして...続きを読む

Q傷病手当金

酔って壁を殴って右手を骨折してしまっても傷病手当金と言うのは出るのでしょうか?

Aベストアンサー

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世の中、それほど甘くはありません。
たいへん申し訳ない言い方になりますけれども、自業自得ですよ。

● 故意の犯罪行為を起こしたとき、又は故意に事故(病気・けが・死亡など)を起こしたとき
 ⇒ すべて給付しない(遺族に対する埋葬料を除く)<116条>
● けんか、酔っぱらい、著しい不行跡により事故を起こしたとき
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Qけんかのケガは保険が効かない?

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Aベストアンサー

原則として、そのとおりです。
交通事故や喧嘩など第三者行為によるけがや自殺行為や薬物中毒など故意による病気やけが、その他、泥酔など著しい不行跡による病気やけが、労働災害には健康保険は目的外なので原則的には使用できません。
本来、医療費を負担すべきなのが加害者だからです。
一般には自由診療による自費です。
ただ、自由診療ですと医療機関の請求する診療報酬が健康保険の点数の2倍以上になるケースが多いので、健康保険の例外的扱いとしての相手方に「第三者行為傷病届」を健康保険の保険者に出してもらい、一旦保険者に建替えて貰い、それを求償してもらったほうが安くなるケースが大半です。
今からでも継続的に治療が必要でしたら、相手方に手続きをしてもらうようにお願いする価値はあります。(手続き前のものはダメです。)
国民健康保険でも健保組合でも公務員共済でもどこでも同じ取り扱いです。
「健康保険」「第三者行為」で検索すれば解説は見つけられます。

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わかるかたがいらっしゃいましたが御返答お願いいたします。

Aベストアンサー

以外だとおもいますが、手の手術は基本的に全身麻酔で行います。
これは整形外科の常識です。

理由としてはまず、血流がよい事が挙げられます。指先を切ったことのある人なら分かると思いますが、少しのキズでぼたぼたと血が流れ出ると思います。手術となるとなおさらですが、手には細かい神経や腱がたくさんあり、複雑な構造をしていることもあり、手術をする部分が血まみれになるので、神経や腱を傷つけてしまう可能性が高くなります。そこで、腕の付け根に止血帯というものを巻いて、手術中は手の血流を止めて、出血しない状況で安全に手術をするのです。この血流を止めるという操作が結構痛いので、基本的には全身麻酔を行います。
施設の都合や患者さんの状態によっては腕1本だけに麻酔をかける伝達麻酔という方法がとられることもありますが、効果が不十分であることがあったり、手術時間に制限が出来る、止血帯の痛みがでることがある、などの問題があります。この辺は医師の好みもありますが、教科書的には全身麻酔で行います。

バスケで手の甲を骨折したのであれば、接触か転倒でしょうか。
中手骨骨折か、舟状骨骨折あたりが頻度としては多いものではないかと思います。

以外だとおもいますが、手の手術は基本的に全身麻酔で行います。
これは整形外科の常識です。

理由としてはまず、血流がよい事が挙げられます。指先を切ったことのある人なら分かると思いますが、少しのキズでぼたぼたと血が流れ出ると思います。手術となるとなおさらですが、手には細かい神経や腱がたくさんあり、複雑な構造をしていることもあり、手術をする部分が血まみれになるので、神経や腱を傷つけてしまう可能性が高くなります。そこで、腕の付け根に止血帯というものを巻いて、手術中は手の血流を止...続きを読む

Q入院給付金について

例えば、夫婦喧嘩をしてどちらかが入院してしまった場合、入院給付金はおりるのでしょうか?
全然深刻ではなく、その後は仲良くしていますが、たまたま倒れどころが悪かったというか、本人の骨がもろかったこともあり、運悪く骨折してしまったようなのです。
(私の義理の両親です)
保険会社から、申請のための用紙を取り寄せたところ、「入院に至った原因は?」という質問の項目があり、「それは暴力によるものでしたか?」にイエス・ノーで答える形式になっていたそうです。
そこで、イエスに丸をしてしまったら、給付金がおりないのではないかと心配になって、相談してきたらしいのですが。
勿論私は、正直に書くべきだと伝えましたが、どうなのでしょうか?
どなたか、保険に詳しい方いらっしゃいましたら、教えてください。

Aベストアンサー

契約者と被保険者の故意または過失による事故は、保障されません。
つまり、夫様が契約者で、奥様が被保険者であって、
夫婦喧嘩をしてケガをした場合は、保障されません。
喧嘩は、明らかな故意ですから。

第三者からの一方的な暴力でケガをした場合は、保障されます。
この場合、保険会社は、その暴力を振るった相手に対して、
損害賠償の請求をします。

ウソをついて、給付金を請求して、受取れば、それは詐欺です。
くれぐれも、そのようなことはなさらないように。

ご心配ならば、保険会社に事実を伝えて、請求できるかどうかを
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Qうつ病の場合の自傷行為は健康保険が適用される?

私はうつ病で32条の適用も受けております。

うつ病と診断され、会社に診断書を提出し
自宅療養中に自傷行為で病院に運ばれました。

基本的に健康保険は自傷行為の場合、
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しかし、精神的病と診断され、病気により
自傷行為を起こした場合は適用される
また、健康保険組合によって規定が
変わるという話をききました。

本来、法律や過去の例ではどうなっているのでしょうか。
どなたかお答え、そういったホームページ等がありましたら教えていただけませんか。

よろしくお願いします。

Aベストアンサー

 まず原則論として、健康保険法には次のような条文があります。

  第116条 被保険者又は被保険者であった者が、
      自己の故意の犯罪行為により、又は故意
      に給付事由を生じさせたときは、当該給
      付事由に係る保険給付は、行わない。

 というわけで自傷行為・自殺未遂等の治療は基本的に保険適用になりません。

 ただし、「故意に」という文言がポイントです。精神病などの疾病により正常な判断を下せない状態で行われた自傷行為は、疾病の延長にあり、保険給付の対象となります。法令上の根拠は、かなり古いですが昭和13年に厚生省から「法第60条ノ適用範囲ニ関スル通チョウ」なる通知が出ていて、この中で次のように記されています。

  答  精神異常により自殺を企てたるものと認
    むる場合に於ては法第60条(当時)に所
    謂故意に該当せず従て保険給付は為すべき
    ものに有之

 法的根拠としては以上です。

 その自傷行為が精神疾患によるものなのか、あくまで「故意」なのかの判断は、直接的には医師の診断に基づきます。ただし、医療費の支出という面では保険者が納得する必要もあるでしょう。その辺りの手続きはよく判りませんが、基本的には保険者のレセプト点検の際にひっかかった場合に、医師が保険者に診療内容等を説明して終わり、ではないでしょうか。

参考URL:http://www.aa.aeonnet.ne.jp/~masat/oldqanda03.htm

 まず原則論として、健康保険法には次のような条文があります。

  第116条 被保険者又は被保険者であった者が、
      自己の故意の犯罪行為により、又は故意
      に給付事由を生じさせたときは、当該給
      付事由に係る保険給付は、行わない。

 というわけで自傷行為・自殺未遂等の治療は基本的に保険適用になりません。

 ただし、「故意に」という文言がポイントです。精神病などの疾病により正常な判断を下せない状態で行われた自傷行為は、疾病の延長にあり、保険給付...続きを読む

Qケンカの怪我って病院で何か聞かれますか?

病気、タウン・地域情報でも聞こうかと思ったのですが、こちらにしました。
ケンカの傷って、病院に行ったらなにか聞かれますか?

刃物傷なんですが、血も止まりつつあり、面倒な事は避けたいのですが。
とっとと病院へ行け、というご意見は一行でお願いしますねー。

Aベストアンサー

理由は聞かれます。そして、喧嘩の場合(というか、「相手のいる怪我の場合」交通事故でも同じ)健康保険は使えません。自費になります。

喧嘩の傷であるが、相手との話し合いはついており、警察への届出等は考えていない。と説明すれば、病院から警察へ届けるようなことはないでしょう。基本的に被害届は本人が出すもので、病院が代理で出すものではないですから。私はもと医療機関の職員ですが、#2さんの意見とほぼ同じです。

面倒を恐れて、何か後遺症とか病状の上で大変なことのなってしまうのを心配しています。


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