月の途中で保険に変更のあった患者が同月2度目の来院時(保険が変わった後の来院)に保険が変わったことを伝えなければ、医事担当者は前回来院時の保険でレセコンに入力してしまうと思います。
このままレセプトを作成した場合、審査機関・保険者は2度目の診療分の不正をどのようにして察知するのでしょうか?
レセプトには来院日までは記載されていないようなので2度目の来院日に先の保険が有効だったか知る術がないような気がするのですが、どのような仕組みになっているのでしょうか?
また、不正が発覚した場合の2度目の診療の保険給付分は後の保険者に請求するのでしょうか?それとも患者に請求するのでしょうか?
例を挙げます。
2月1日 来院。社保の保険証を提示し診療を受ける。
2月15日 会社を退職し保険が国保になる。
2月28日 再来院。診察券のみ提示して診療を受ける。
3月1日 患者の2回分の診療を社保のレセプトに記載し支払い基金に提出。
よろしくお願いします。
No.1ベストアンサー
- 回答日時:
元医療事務経験者です。
医療機関は、毎月保険証提示を求めます。これは誤請求を防ぐためです。
短期間に保険証が変更になった場合、患者さんからの申し出しか確認の
方法はありません。このケースでは実日数2日で社保として請求となります。
支払基金では内容の審査だけなので、そのまま通過して保険者(保険組合等)
へ行きます。ここで資格審査を厳密に行うはずです。レセプトには診察日の記載が
ありませんので、月の途中で資格が喪失した場合は調整として医療機関に返さ
れるのが一般的な方法と思われます。
(電話などの問い合わせはなかったですね)
○保険者からレセプトが返されることを調整といいます。
(請求してから4~5ヶ月先orそれ以上)
レセプトに資格喪失日を記載した付箋をつけてきます。
そして診察受診日を記載しなさいと。
その後の処理として、患者さんに連絡を取り新しい保険証と領収書をもってきてもらい
正しい領収書と差し替え、自己負担に差額が生じれば精算します。
患者と連絡が取れなければ、会社に連絡して資格有効期限を確認することもあります。
電話でも割と調べてもらえたように記憶しています。
今は個人情報保護法の影響で、文書での照会でしょうか。
確認できれば、実日数1日で保険者ごとにレセプトを作成して再請求です。
例えば、資格喪失後すぐに保険に加入しないケースもよくあります。
当然自費での請求をしますが。
レセプトを請求して1ヶ月くらいで保険の資格喪失等が判明すれば
支払基金にレセプトの返戻を求めることができます。(後処理が楽)
私事ですが、医事課にいた時は資格喪失による調整が毎月山のようにありました。
会社を辞めても保険証を返さない、会社も厳しく返却を求めない
このような風潮が大きな原因と思われます。
追跡もうまくいかなかった事のほうが多かったですね。
へたすれば何百万丸損ということも。(1人で)
(世の中不況になると、医療機関も不況になる)
国保の場合、一応有効期限がありますし、移転による保険者変更は情報を知らせて
くれますのでその点はよかったです。
社会保険も暫定的な有効期限を設けるなり、更新制度がほしいですね。
(今は何か新しいチェック方法ができたのでしょうか?)
回答になったでしょうか。
答えてくださってありがとうございます。
請求の仕組みが良くわかりました。
これからも医事のことについて、こちらでお世話になるかと思いますがそのときはよろしくお願いします。
No.3
- 回答日時:
医科や歯科の場合は基本的には医療機関に連絡をし、受診日を確認のうえ資格喪失であればレセプトを返戻しています。
調剤であればレセプトに調剤日の記載があるのでそれを見て判断します。
>また、不正が発覚した場合の2度目の診療の保険給付分は後の保険者>に請求するのでしょうか?それとも患者に請求するのでしょうか?
例の場合、
実日数2日で支払基金に提出されているレセプトはいずれ月途中資格喪失の理由で返戻されてきます。この時点で患者さんに連絡を取って新しい国保の保険証を確認し、2月1日分・社保で実日数1日、2月28日分国保で実日数1日という風に分割して請求すれば問題ありません。
ですので2回目以降は後の保険者に請求するが正解です。
No.2
- 回答日時:
私は現在医事課で働いています。
この場合、返戻が来てしまったらレセを、社保・国保で作成し直して、それぞれ請求しています。
電話で社保の方の保険者から、2/15で資格喪失しているので返戻していいか?と問い合わせがくる事が多いです。その場合、国保の窓口提示がなかった旨を伝えれば、返戻はこないで、保険者の方で処理をしてくれています。病院窓口では窓口提示がなかったので、そちらで処理していただけませんか?といってみてOKならばそのままで、無理と言われたら返戻してもらっていますよ。
お探しのQ&Aが見つからない時は、教えて!gooで質問しましょう!
おすすめ情報
- ・漫画をレンタルでお得に読める!
- ・人生のプチ美学を教えてください!!
- ・10秒目をつむったら…
- ・あなたの習慣について教えてください!!
- ・牛、豚、鶏、どれか一つ食べられなくなるとしたら?
- ・【大喜利】【投稿~9/18】 おとぎ話『桃太郎』の知られざるエピソード
- ・街中で見かけて「グッときた人」の思い出
- ・「一気に最後まで読んだ」本、教えて下さい!
- ・幼稚園時代「何組」でしたか?
- ・激凹みから立ち直る方法
- ・1つだけ過去を変えられるとしたら?
- ・【あるあるbot連動企画】あるあるbotに投稿したけど採用されなかったあるある募集
- ・【あるあるbot連動企画】フォロワー20万人のアカウントであなたのあるあるを披露してみませんか?
- ・映画のエンドロール観る派?観ない派?
- ・海外旅行から帰ってきたら、まず何を食べる?
- ・誕生日にもらった意外なもの
- ・天使と悪魔選手権
- ・ちょっと先の未来クイズ第2問
- ・【大喜利】【投稿~9/7】 ロボットの住む世界で流行ってる罰ゲームとは?
- ・推しミネラルウォーターはありますか?
- ・都道府県穴埋めゲーム
- ・この人頭いいなと思ったエピソード
- ・準・究極の選択
デイリーランキングこのカテゴリの人気デイリーQ&Aランキング
-
自立支援医療制度について 精神...
-
病気について、医療関係者に無...
-
医者が患者に
-
インフルエンザと嘘をついたの...
-
9月12日に 一部変更承認された ...
-
医者は
-
顎の下のしこりは虫歯とかはな...
-
HPVワクチンについて
-
医者が患者に
-
マイナ保険証の利用について。
-
サラジェン錠
-
保険適用の点数と保険料負担額...
-
医療や健康保険について、詳し...
-
ハングオーバー2の作中に"歯医...
-
血管を取られやすくする方法は?
-
ケーキ屋が増えると、糖尿病患者...
-
歯医者のサイトを見ていたら保...
-
病院や診療所や歯科医などは、...
-
採血した部分のアザについて。 ...
-
この中にお医者様はいらっしゃ...
マンスリーランキングこのカテゴリの人気マンスリーQ&Aランキング
-
査定、返戻、過誤……
-
調剤薬局でもいじめはあるので...
-
レセプトについて詳しい方教え...
-
医療機関での保険の確認・月の...
-
返戻について教えてください。
-
障害者総合支援 返戻がありました
-
遡って生保になった場合、すで...
-
返戻のレセプト 月の途中で保...
-
調剤薬局の医療事務てす。 社保...
-
リスカの保湿について、ワセリ...
-
調剤薬局で働いてます。 性別誤...
-
地震雷火事親父、風災雹災破裂...
-
調剤薬局で働いています。 生年...
-
至急!医療事務に詳しい方に質...
-
レセプトについて、最終の点検...
-
退職金の受け取りと代表権者の辞任
-
母子医療併用者の返戻について
-
相続放棄の場合の解約返戻金って?
-
給与所得者の保険料控除申告書 ...
-
院内処方は薬剤師がいなくても...
おすすめ情報