加入直後は疑われる？

来月、久々に健康診断を受けることにしました。
何かあったら…という場合に備え、保険加入を考えています。

が、保険加入直後の健康診断で異常が見つかり
結果として保険金請求をするような事態になった場合、
詐欺とか悪質とかいろいろ疑われたり不払いになる可能性があるでしょうか？

友人の知人が同様に加入直後に子宮に病気が見つかり
保険金請求をしたところ、かなり嫌疑をかけられ不快な思いをしたと聞き少し不安になりました。
その方も保険に入った安心感から病院に検診に行ったところ
予期せず偶発的に見つかったということでした。

また、告知欄で１箇所該当事項があり
３年ほど前に不正出血で７日分の投薬を受けました。
それで完治でその後は通院も診察も投薬もありません。
ですが、検診で婦人科系の異常が見つかった場合、
関連があると見なされ支払拒否される可能性があるでしょうか？

今回の健康診断で何か指摘をされて病院にお世話になることがあったとしても
その件では保険金請求せずに自腹で支払をし、
その後（数年後とか）に何かあって保険金請求をした場合、
何かデメリットがあるでしょうか？
加入直後に入院・通院があっても保険会社に連絡しなかった場合、
悪になるのでしょうか？

何か異常があっては…という場合に備え保険に入りたいのですが
直後に保険のお世話になるようなことになって
あらぬ疑いをかけられ、悪質と見なされた場合
解除とかされて、今後他の保険にも入れないとか
こんなことなら保険に入るんじゃなかった…という事態になるんじゃないかと
逆に不安になったりします。

安心のために保険に入りたいのに不安ばかりで申し訳ないですが、
よろしくお願いします。

No.1 回答者： rokutaro36 回答日時： 2009/06/26 10:34

（Ｑ）保険加入直後の健康診断で異常が見つかり、結果として保険金請求をするような事態になった場合、詐欺とか悪質とかいろいろ疑われたり不払いになる可能性があるでしょうか？

（Ａ）疑う・疑わないという問題ではなく、契約後一定期間内に支払請求があった場合、
この人は調査をする、この人は調査をしないという振り分けをするのではなく、機械的に全例を調査するのが基本です。
支払う・支払わないというのは、調査の結果によって決まります。
問題があれば、支払われません。
問題がなければ、支払われます。

（Ｑ）３年ほど前に不正出血で７日分の投薬を受けました。それで完治でその後は通院も診察も投薬もありません。ですが、検診で婦人科系の異常が見つかった場合、関連があると見なされ支払拒否される可能性があるでしょうか？
（Ａ）３年前の疾患を理由に支払を拒否することはありません。
約款に明記されています。

（Ｑ）その件では保険金請求せずに自腹で支払をし、その後（数年後とか）に何かあって保険金請求をした場合、何かデメリットがあるでしょうか？
加入直後に入院・通院があっても保険会社に連絡しなかった場合、悪になるのでしょうか？
（Ａ）連絡をしなかったからといって悪にはなりません。
が、その数年後に、何かあって、前回の請求をしていないことが分かると、今度は、「なぜ、請求をしなかったのだ」という疑いを掛けられることになります。
ここで、顧客と会社の意識の違いが出てきます。
顧客は、保険請求をすることは滅多にないことですから、「疑われたり、面倒なことになるといやだな」という意識が働きます。
でも、保険会社は、本物の不正請求をはじめ、このようなことは日常茶飯事、毎日の日常業務なので、機械的に処理します。
そのとき、「前回は請求をしていないのに、今回は請求をした」という事実が出てくると、「何故だ」という疑問を抱かせることになります。
保険会社にとっては、請求することが当たり前、調べることも当たり前、であり、「請求しない」ことが異常なのです。

（Ｑ）あらぬ疑いをかけられ、悪質と見なされた場合
（Ａ）先に述べたように、そもそも、機械的に調べるのです。
以前にも別の方の答えで述べましたが、実は、不正請求があることを証明するのは、それほど難しいことではありません。どこかに、証拠が残るので、その証拠を見つければ良いことです。しかも、調べる方はプロですから。
でも、何もないとなると、それを証明するのは、簡単ではありません。
完璧な証明をするには、日本中の病院・医院を調べて、「証拠が無い」ということを証明しなければなりません。しかし、そんなことは不可能です。
ならば、「どこで、問題ないと判断するのか？」
その基準を一律に決めることは不可能です。
なので、調査が長引く、色々と聞かれて不快な思いをする……ということになります。

今、厚生労働省では、純粋に医療の立場から、カルテの電子化を推進しています。
それを健康保険証のＩＣカードに記憶させて、万一のとき、どこの病院にかかっても、過去の病歴がわかって、直ちに適切な治療ができる体制を構築したい……という未来構想を持っています。
実は、保険会社は、この電子カルテ化の推進を後押ししています。
この電子カルテ化が完了して、全ての記録がＩＣチップに記憶されるようになれば、保険請求があったときに、そのＩＣチップの記録を契約者から提供してもらえば良いのです。
そうすれば、診断書を書いてもらう必要もありません。
支払いもれという問題もなくなります。
そして、もしも、不正請求があれば、一発でわかります。

結論
現状では、契約直後に万一があったとき、調査が入ることは避けられません。
そして、契約者に何も問題がない場合にこそ、契約者が不快な思いをするという矛盾が生じてしまいます。
これは、構造的欠陥なのです。
それがイヤだと思って、保険に入りませんか？
それとも、保険の本来の目的、リスクをカバーするために契約しますか？
私は、後者だと思うのです。
多くの方は、調査が入る、色々と質問される……そのこと自体を予想されていないので、自分が犯罪者のように扱われたと不快な思いをされるのは、当然だと思います。
でも、予想していれば、「お、来た、来た」と軽く思えるのではないでしょうか。

また、ちゃんとした担当者から契約していれば、調査が入るかどうか、予想できますから、契約者に予め、説明をして、心の準備をしておいてくれるようにお願いもできます。
だからこそ、保険選びは、担当者選びだと言われるのです。

この回答へのお礼

早速のご回答ありがとうございます。
rokutaro36様にご回答いただき、とても嬉しく思います。

「白いカラス」の問題ですね。
質問させて頂く前に、過去質問＆ご回答をいくつか拝見させて頂きました。

そうなんです、犯罪者のように扱われる…というのが恐くてたまりませんでした。
そんなに疑うならもう保険金なんて要らない！とキレたくなる位、
精神的に追い詰められたと聞いたので。
素人にしてみれば「何もない」と思っていても
プロの目から見たら「何かある」のかもしれないと
だんだん怯えていくようになるのも嫌だな…と。

直接の知人ではないので詳しくきくことはできませんが、
精神的に追い詰められる程の調査というのはどの様なものなのでしょうか？
機械的に保険証の履歴を調べるだけなら構わないと思うのですが、
家族親族友人知人、職場の人、近所の人…本人を取り巻くあらゆる人々に『聞き込み』のようなことをされては
保険会社からだけでなく、まわりの人々からも「あの人何かあるんじゃない？」みたいな目で見られそうで
そういった事で追い詰められていくのかな…と心配になったりします。
かなりの時間を経て、無事保険金が下りたとしても
周囲から受けた誤解や冷ややかな目線とかは解決できないと思うのです。
無事保険金もらえました！と全員にくまなく宣伝して回るわけにもいきませんし…。
一度「あの人問題ある」という印象が生まれれば、
保険金が下りたことで誤解を解消できたとしても
印象は消し去ることはできないと思うのです。

健康診断で何か指摘を受けてからだと、
さらに保険加入が難しくなりそうなので
「お、来た、来た」を覚悟で加入をしたいと思います。

若い時は、「使うか使わないかわからない保険にお金を払っていくより、同額を貯金した方がよっぽどいい」という言葉に賛同していましたが、
年齢が上がるにつれ病気のリスクも心配になりますし、
実際のところ保険金と同額の貯蓄をするのも容易ではありません。

通販と保険○場の窓口に行ってみましたが、
やはり親身になってくれる代理店、担当者を探してみようと思います。

ありがとうございました。

お礼日時：2009/06/26 14:06