医療保険の支払い時の調査について

質問です。
医療保険に加入して支払いの段になったとき，保険会社はどのように契約違反がないかを調べるのでしょうか。
健康保険の組合に全ての通院暦を問い合わせるのでしょうか。
入院等をした医療機関にカルテの照会をするのでしょうか。

例えばA病院に通院していたことを告知し忘れていたとして，保険加入後にB病院でA病院とは全く関係ない診療科を受診し入院して保険金の請求を行った場合，降りるものなのでしょうか。
なにせ5年となると全てを思い出しきれなくて…

No.1 回答者： rokutaro36 回答日時： 2009/09/01 01:57

（Ｑ）Ａ病院に通院していたことを告知し忘れていたとして，保険加入後にB病院でA病院とは全く関係ない診療科を受診し入院して保険金の請求を行った場合，降りるものなのでしょうか。

（Ａ）内容によります。
たとえば、Ａ病院で通院したのが風邪で、Ｂ病院では骨折で入院したのなら、たとえ、告知義務違反が判明しても、風邪と骨折には因果関係がないので、支払は受けられます。
そして、保険会社は、給付金を支払った後、契約を解除します。

全く関係ない科でも、病気に関連性があれば、告知義務違反となります。
たとえば、Ａ病院の内科で糖尿病の疑いとなり、Ｂ病院の眼科で糖尿病性網膜剥離と診断され、告知義務違反が判明すれば、給付金も支払われず、契約は解除されます。

５年前のことを思い出してください。

（Ｑ）健康保険の組合に全ての通院暦を問い合わせるのでしょうか。
入院等をした医療機関にカルテの照会をするのでしょうか。
（Ａ）健康保険組合は保険会社にそのようなことを教えません。
カルテ調査が主な調査となります。

では、なぜ、関連のないＡ病院とＢ病院が繋がるのか……
そのほとんどは、被保険者自身が医師に病歴を話すからで、それを医師がカルテに記録として残るから、保険会社が調べたとき、明らかになるのです。

過去の病歴を正確に知ることは、今の病気を判断する上で重要です。
だから、患者から病歴を聞きだすことは、医師の仕事なのです。
つまり、医師は病歴を聞きだすプロなのです。

医師「うーん、これほどになるまで、自覚症状がないということはマレです。たとえば、胃がすごく痛くなったりしたことはありませんか？」
患者「あ、そういえば、２，３年前に胃が痛くて、吐いて、医師に掛かったことがあります。そのときは、風邪が流行していたので、単なる風邪だろうということで、風邪薬を二週間ほど飲んだら良くなったので、今まで、すっかり忘れていました」
医師「それは、どちらの病院ですか」
患者「○○病院です。」
医師は、病院名と胃痛のことをカルテに書きます。

なぜ、病院名が重要なのか？
それは、何かあったとき、その病院に問い合わせをするためです。
だから、重要だと思ったことは、病院名まで聞きます。
カルテ調査が入ったとき、その病院名をたどって、別の病院に行くことになります。

蛇足ですが、生命保険会社は、厚生労働省や医療業界が進めているカルテの電子化を後押ししています。
名目上は、支払漏れがなくなるようにするためと言っています。
確かに、カルテが電子化されて、その情報が保険会社に伝えられれば、記入漏れ、チェック漏れが極端に少なくなるでしょう。

でも、カルテの電子化はそれだけではありません。
将来的には、保険証のチップに診療データを記憶させようとしています。
万一、病気になったとき、病院が保険証のチップのデータを見れば、持病などが分かるので、直ちに適切な治療ができる……というわけです。
保険会社にとっては、別の大きなメリットがあります。
それは、告知義務違反がなくなるからです。
保険契約のときにそのチップのデータを読み取れば、告知義務違反がなくなります。
または、支払請求の時にデータを読み取れば、告知義務違反による請求は全てチェックできることになります。

ご参考になれば、幸いです。

この回答へのお礼

ということは病気が通院していた病気と無関係だったり医者に通院暦を話していない場合は問題ないのですね。
ありがとうございました。

お礼日時：2009/09/01 20:53