ヒヤリハット報告書について

60床程の病院勤務の看護師です。

ヒヤリハット報告書についてですが、当院での書式に
「起こった出来事についての事実」を記入する欄と、「その要因となった因子」を記入する欄と「反省・改善策」を記入する欄があります。

私は、以前の勤務先での教育により、
ヒヤリハット報告書は医療安全管理室が事故の傾向を知るための集計のための調査であり、
同じような事例が繰り返される場合やシステムの改善につなげられそうな事例について、医療安全管理者が中心となり分析や対策を行うための資料だと考えていました。

でも、今の病院では報告書に「個人の反省と個人レベルでの分析や改善策の提示」を求められています。さらに対策として具体的なことを記入すると、それに対する改善策の根拠について説明を求められ、さらには「気づいた人が行動を起こせ」と言われます。
そのため、みんな「注意します」「気をつけます」と書くのが得策と考えています。
度重なる事例についても、看過されている傾向があります。

なんだか、分からなくなってしまったのですが、何とかしたい気持ちがあります。

ヒヤリハット報告書って、個人の反省や振り返りのためのものですか？

それとは別に、似たような事例が度重なった場合、何例くらい重なると分析を行い対策に乗り出すべきなのでしょうか？

皆さんの施設では、どのようにされているのでしょうか？

No.2 ベストアンサー 回答者： blue_rumble 回答日時： 2011/08/17 19:08

通常、トラブル系の報告の基本的な意味は、起こってしまった事故の内容と

その原因と対策を明確にし、同じ事故を再発させないようにすることです。
ご質問の「ヒヤリハット」に関しては「事故には至らなかったが一歩間違えれば危険な状況だった」事象で
実際には事故は起こっていない訳ですが、放置すればいずれ事故に繋がる恐れがあるために
「ヒヤリハット報告」などを通じて、危険が潜む事象を分析し想定される事故を未然に防ぐ活動を行います。

事故の再発防止や事故を未然に防ぐ為には、自分自身の意識は重要です。
「個人の反省や振り返りのためのものか？」という点で言えば
勿論大事な目的の一つだと思います。
しかし、組織において事故防止を考えると、自分自身が意識するだけでは不十分で
他者も含めて組織として対応しなければ、防ぐことのできない事故も存在します。
また例え個人レベルで対応できる内容であっても、同じミスを他者が犯す可能性もあります。
更に言えば、原因が必ずしも個人にあるとは限りません。
例えば、定められた手順で業務を行っていても、その手順に間違いがあり、それが原因になる場合もありますし
例えば、機器の不具合が原因となる可能性もあるでしょう。

従って、組織においては、こういった情報を共有することで、誰もが（＝組織が）
同じ意識を持ち、事故の防止に努めることが大切となります。

「ヒヤリハット報告書は、個人の反省や振り返りのためのものか？」についてですが
このご質問は「個人の反省や振り返りのため『だけ』のものか？」という意味だと思いますが
勿論そうではありません。
前述の通り、個人の反省は勿論大切ですが、そこで終わってしまっては
単なる始末書や反省文と同じになってしまいます。
もっとも重要なことは「組織として事故を防ぐ」ことであり、ミスや事故の原因や対策を
関係者全員で共有し、全員が意識することです。


「何例くらい重なると分析を行い対策に乗り出すべきなのか？」への回答も踏まえて
理想的な活動方法例を簡単に述べると、次のようになると思います。

・各自が「ヒヤリハット」の事例として気づいたことがあれば
　関係者を集めた場で、その報告を行う。

　→（ひやりとした）事象の内容、想定される事故内容や事故に繋がる条件
　　想定原因、対策案、報告者の反省点や所見など

・報告を受けたメンバーで、意見交換・検討を行う。

　→事故に繋がる可能性・影響度、原因の特定と対策案の決定など

　※ここで、想定される事故が患者の健康や命に係わるような内容であれば
　　例え１件でも早急に対応を取るべきでしょうし
　　例えば、会計で釣銭間違い程度の事故で、且つ可能性が低いことなどであれば
　　様子を見るという方法もあると思います。

No.3 回答者： goo_0102 回答日時： 2011/08/18 02:16

事故が無くなりませんね。

また同じ様な事が　違う人が　起こしたら　どう分析するのでしょう？
個人の責任に　押し付けるとも　取れます。

日本人の　こう云うものへの取組は、元々、日本人は責任感が強く、自己反省をしっかりする国民性（どうも、最近　怪しい気もしますが）より、「注意する」レベルで　とどまりガチだそうです。

なぜ、ヒューマンエラーが　起きたのか、それを一歩、進んだ形で　分析、対策しないと　ダメですね。


安全衛生委員会へ、そう提案しないと　おかしいと思います。

あなたの病院に行くのが　怖いです。

No.1 回答者： noname#138964 回答日時： 2011/08/17 18:11

　誤解を恐れず回答すれば、質問の趣旨が医療安全管理者をスケープゴートにした、責任回避の発想からのもののように思います。

以前の勤務先と現在の勤務先のシステムの違いは当然のことと思われ、単純な比較は避けるべきと思います。
　「個人の反省と個人レベルでの分析や改善策の提示」とありますが、重大な医療過誤とは言えないレベルでの事象であっても
当事者は当然反省の必要はあるし、今後ミスを繰り返さないための改善策を根拠を示して明らかにすべきなのは医療現場でなくても組織の中では当然のことです。（エビデンスのない分析ってありえますか？）
　「ヒヤリハット報告書って、個人の反省や振り返りのものですか」と書かれていますが、現在勤務されている病院ではそれを前提に提出させるようにしているのでしょう。
　ですから、言ってみればヒヤリハット報告書記入の際の心理的負担が、責任回避の方向にのみ関心が向けられ、同じような事例が繰り返し起こっても関心が向けられず、見過ごされてしまう温床になっているのでしょう。
　「何例くらい重なると分析を行い対策に乗り出すべきなのでしょうか」という質問はナンセンスだと思います。患者の生命を預かる以上、例え１例でも対象としなければなりません。
　何とかしたいという気持ちがおありならヒヤリハット報告書の記入方法の具体的な改善策を提示して、カンファレンスなどで討議してみるべきでしょう。

この回答へのお礼

どうもありがとうございます。

お礼日時：2011/08/17 21:10