保険金の支払いについて（レセプト開示）

医療保険に加入している人が、病気になり、治療を受け、保険を請求する場合
請求された民間の保険会社は請求人のレセプトを全て見れる権利があるそうです。
結局、保険加入した後（ないしはその数年前まで？）遡ってレセプト見るそうですが
そうなんですか？個人情報もあったもんじゃないですね。。。

質問者からの補足コメント

• もしよろしければ教えてください。
  保険協会というところで、当人が加入している保険は一元管理されているらしく
  今年の４月以降は、どういう保険に入っているか、保障内容が共有されているそうです。
  だから2000万円が上限の先進医療は１つしか入れないとのこと。
  流石に、過去の支払い状況や、告知内容、支払事由となった病名については開示されないそうです。
  
  で、保障内容は共有されるそうですが、加入日、保険の契約成立日などは共有されているのでしょうか？保険協会経由で全社にどのような項目が共有されているか、開示されたページはご存知ないですか？

  No.3の回答に寄せられた補足コメントです。 補足日時：2024/11/10 16:06

No.4 ベストアンサー 回答者： 世界の山ちゃん大好き 回答日時： 2024/11/10 21:03

保険請求する時に自分の病歴を調べて良いよという同意書もだします。

保険を契約した時も請求した時に調べますよとあります。
診断書だけで疑わしい時はもちろん調べますよ。
保険調査員もいますからね。
期間は2年が原則ですが決まっている訳じゃ無くケースバイケースです。

この回答へのお礼

保険調査員
そういうご職業もあるのですね！

保険請求する時に自分の病歴を調べて良いよという同意書もだします。
そうなのですね。厳格であるべきだし、しっかりそうなっているのですね。
それは良いことでもあります。

私たちの世代は後期高齢者になっても３割負担を求められるだろうから
民間保険が自分の身を守るものになるとは思うのですが。

期間は2年が原則ですが決まっている訳じゃ無くケースバイケースです

なるほど。有益なご意見ありがとうございました。

お礼日時：2024/11/10 21:45

No.3 回答者： xxi-chanxx 回答日時： 2024/11/09 15:44

保険請求する期間はもちろんのこと、初めての請求なら告知義務違反がないか確認するために、告知した内容を遡って調べる必要がありますから、告知内容にも依りますが、少し前の医療保険なら加入から5年、最近の保険なら2年は遡るかと。

レセプト関連の書類の保管は法令上は3年ですが、実務上は10年保管する事が推奨されています。

2回目以降の請求で保険金が下りるのが早いのは、告知義務違反がないと確認済みになるからです。

この回答へのお礼

なるほど。今、とある生命保険会社に直接電話してこの質問内容を聞いたところ
診断書のみで査定が行われ、少なくとも本人の知らないところで勝手にレセプトが調べ上げられるようなことはないとのことでした。告知もれと判断されないようにはしないといけないですね。

ご回答有難うございました。

お礼日時：2024/11/09 16:10

No.2 回答者： xxi-chanxx 回答日時： 2024/11/09 14:56

告知義務違反がないか、請求は正しく行われているか、確認のために見ます。

ただし、これには本人の同意が必要です。
保険会社が勝手に見ることはできません。

閲覧に同意しないなら保険金が支払われない、それだけの話です。
個人情報を保険会社に見せたくないなら、保険など加入しないことです。

この回答へのお礼

本人の同意が要るんですね！
保険会社が勝手に見ることはできません。　⇨大事なことです。
そして請求する側も、求められたら応じるのが最低限のマナーですね。

１人だけ大手保険会社の査定に携わった方がおられますが、カルテなども結局は閲覧できないそうです。レセプトは同意のもと、見るのかもしれないですね。

閲覧っていつからいつまでの分を見るんでしょう？
請求自体が、保険に加入して２年以内の件のみですか？

お礼日時：2024/11/09 15:12

No.1 回答者： 田舎の爺様 回答日時： 2024/11/09 14:40

当たり前ですよ

身体障害　高度医療
臓器移植など数億円単位支払い有ります。
確認
其れ以外の使用は出来ません

この回答へのお礼

確かに数億ありますよね。。。

有難うございます。

お礼日時：2024/11/09 14:53