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一年掛け捨ての傷害保険に加入しています。
73歳の母の事なのですが、川に落ちて、尻餅をつき腰椎の圧迫骨折をしました。数ヵ月間コルセットしてすごしていました。傷害保険に加入していることを忘れていたのですが、ちょっとしたことで、保険に加入していることを思いだし、請求手続きを行いました。
返ってきた回答が「骨粗鬆症の薬を飲んでいるから、骨折については保険金の支払いはおこないません」という回答でした。不慮の事故で支払われると思っていたのに骨粗鬆症の薬を服用していると支払われないものなのでしょうか?
それって、骨粗鬆症の薬を服用していると、全ての骨折に該当するっていうことですよね。
不慮の事故って何が入ってくるのでしょう?
何かスッキリしなくて・・・
保険について詳しい方教えて頂けないでしょうか?
よろしくお願いいたします。

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A 回答 (4件)

どこの保険会社? これこそ保険金不払いに該当するね。

損害保険だよね。

>不慮の事故って何が入ってくるのでしょう?
急激・偶然・外来 この3要素みたせば一応対象になります。加入保険屋担当者と再度話し、埒があかなければ損害保険協会にでも相談することだね。
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持病であった骨粗しょう症と今回の事故の間に相当因果関係


があったかどうかですね。

当事者である保険会社の判断をそれはおかしいというのも
ここでは断言できません。

損保協会やADRなど相談機関もありますが、あまり期待
しない方がよいかも・・
ダメもとで相談してみてください。
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この回答へのお礼

お礼が遅くなって申し訳ありません。ご丁寧に教えて頂いてありがとうございます。

団体で加入しているから証書が無いんです。・・・これが一番ダメですよね。

あんまりひつこく言うのも、せこいようで、気が引けてたのですが、どういう時に支払われるか、ちゃんと確認してみます。

ありがとうございました。

お礼日時:2014/10/14 21:42

追伸


 損害保険協会連絡先
http://www.sonpo.or.jp/ そんぽADRセンター
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この回答へのお礼

お礼が遅くなって申し訳ありません。ご丁寧に教えて頂いてありがとうございます。

怪我とかにでる保険なんですが、婦人会かなんかで団体で加入しているようで、証書とかが無いんです。

保険会社の名前・・・言って良いものかどうかわかりませんが、田舎の農家の人達が良く利用する所です。

相手の保険会社に、どんな場合に支払われるか、ちゃんと聞いてみます。

ありがとうございました。

お礼日時:2014/10/14 21:39

http://soudanguide.sonpo.or.jp/body/q071.html

注1 入院保険金・通院保険金の支払い
ケガが全治せずに入院・通院している間に別のケガをした場合など、別々のケガで同一日に入院・通院したときには、その重複する入院・通院については重ねて保険金は支払われません。
ケガを被ったときにすでに存在していた身体の障害や疾病の影響があった場合や、ケガを被った以降にそのケガの原因となった事故と関わりのない傷害・疾病によりそのケガが重くなるなどの影響があった場合には、その影響がなかった場合に相当する入院・通院日数分の保険金が支払われます(例えば、骨粗しょう症の人が事故にあって骨粗しょう症の影響によりケガが重くなった場合などが考えられます。)。
ケガの「部位」「症状」に応じて保険金が支払われる商品もあります。

上記で、詳しく解説してありますが、保険会社は事故状況から考えて、骨粗鬆症がなければ入院するような怪我はしなかったと判断したのでしょう。
ほとんど言いがかりに近いですね(苦笑)
医師に骨粗鬆症と今回の怪我についての見解を尋ねてみて、保険会社と再度交渉下さい。
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この回答へのお礼

お礼が遅くなって申し訳ありません。ご丁寧に教えて頂いてありがとうございます。

骨粗鬆症の薬も、2年位前に、足の骨折をして、それから飲み始めました。
この損害保険も、婦人会かなんかで団体で入ったもののようです。

教えていただいたように、もう一度、尋ねてみようと思います。

ありがとうございました。

お礼日時:2014/10/14 21:33

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Q骨粗鬆症で簡保生命保険に入れますか?

骨粗しょう症でエビスタというお薬もらっている51歳の者です。
骨折はしたことがありません。
簡保生命保険に入れるでしょうか?

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Aベストアンサー

生命保険専門のFPです。

骨粗鬆症自体は、特別な病気ではありませんが、
問題は、骨折しやすくなるということと、
骨折した場合の入院期間が長くなるということで、
保険会社にはリスクがあることになります。

ですが、それも程度によるのです。
例えば、軽度であり、適切な治療をしていれば、
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リスクは低いということになります。

なので、どのように判断するかは、
病気全体の問題というよりも、個別の問題ともいえます。
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Q傷害保険が適用されますか?

専門家、もしくは経験者の方でご存じの方がいらしたら、ご教示下さい。

先日、風呂上がりの中腰体勢の「くしゃみ」がきっかけで、腰に痛みが走りました。その後、足に激痛を覚え、動けなくなり、救急車で運ばれ入院しました。
診断は「腰椎椎間板ヘルニア」です。

普通傷害保険に加入していますが、代理店に相談したところ、外来の怪我ではないのでNGと言われました。

調べた範囲では「急激かつ偶然、外来」が傷害保険適用の条件のようです。ぎっくり腰もケースによっては適用されると伺いました。私の場合、やはり免責なのでしょうか?

尚、今までにヘルニアは無く、私にとっては初めての経験です。

Aベストアンサー

急激、偶然は問題ないとして、「外来」が問題になります。

「外来」というのは、原因が「内因」ではないもの、つまり、もともとの「欠陥」とか「不具合」が原因ではないというのが要件です。

「くしゃみ」そのものは外来で良いのですが、椎間板ヘルニアという「病気」あるいは「傷害」が「くしゃみ」程度で発症するのは、もともと、椎間板そのものが「加齢」などによりヒビが入るなどの変性をしていて、その隙間から椎間板の中心にある「髄核」が飛び出して、脊髄や神経根を圧迫したというのが医学の常識だからです。(内因がなければ、くしゃみ程度で椎間板ヘルニアにはならない)

年齢が若い、他の椎間板には何の変性もない、頚椎、胸椎、腰椎のS字カーブが正常、骨密度も正常、腰痛などの持病もなかったなどの条件がそろうと、境界域になります(つまり、内因ではなく、くしゃみというきっかけで、髄核が飛び出した)。

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いつもお世話になります。前回に引き続いていの質問になりますがどうぞよろしくお願いいたします。

4月ほど前、75歳の母が正面から走ってきたママチャリ(高校生)に歩道上で衝突されました(よそ見運転のようです-自転車保険に加入していました)。
その時は立ち上がれなかったため、タクシーを拾ってもらって病院に一緒に行ったそうです。

診断では「第一腰椎圧迫骨折」とされました。

これまで通院していますがこれ以上よくならないということで治療打ち切りになりました。しかし現在も、気候によって痛みがでることがあるようです。
(治療費・実費は相手方保険会社より支払い済み)

そのため診断書を作成してもらい、それを自分で加入していた保険(コープの団体傷害保険(特定一般団体傷害保険))に送ったところ40万円強の保険金の支払をうけることができました。

現在、同様の診断書を相手方の保険会社に送っており、慰謝料、休業補償等の提示を待っている状態です。

ちなみに治療期間等は
治療期間:4ヶ月
通院回数:23回
専業主婦(78歳の父と二人暮らし)、年金生活
生活に著しい支障が生じた期間は1月半程度と診断書に記載


さてここで質問なのですが、自分の保険金の算出で後遺症認定は何等級で行われたのかを担当者に聞いたところ、特に等級はないとのこと。

この保険の等級認定を根拠に、相手方保険会社の後遺症の認定の妥当性を判断しようと思うのですが、等級がつかない場合、どのように判断すればよいのか分かりません。

医師の診断書には 「後遺症 有り 腰椎 後弯変形」(「弯」は字が汚くてよく読めませんでした)と記載されており、一方、「神経障害なし」とも記載されていました(実際には痛みは残存しているのですが・・・)。

この場合、
1.後遺症の等級は労災等級で何等級と思われますでしょうか?
2.請求可能な保険金額はどの程度と思われますでしょうか?
3.相手の保険会社はどの程度の慰謝料等を提示してくると思われますでしょうか?

不明なことはクリアしてから交渉にあたりたいと思っていますので、どうぞよきアドバイスをよろしくお願いいたします。
(なお専門家の方からご回答いただけるのであれば、保険金額によっては仕事として依頼することも検討します。東京です。)

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Aベストアンサー

1.後遺症の等級は労災等級で何等級と思われますでしょうか?

検査結果が示されていないため断定はできませんが、保険担当者が「中程度の後遺症」だと言っているなら、8級の「脊柱に中程度の変形を残すもの」である可能性も否定しきれないはずだと前回回答しています。第1腰椎圧迫骨折という傷病名からすると、8級か11級です。


2.請求可能な保険金額はどの程度と思われますでしょうか?

他の回答者によると、後遺障害11級だと仮定した上で逸失利益を「236600×12×0.2×4.329=2,458,179円」としていますが、この算式中の「4.329」は労働能力喪失期間が5年の場合のライプニッツ係数です。しかし、75歳女性の場合は7年のはずで、「5.7863」とすべきです。さらに、仮に11級だとしても、11級の労働喪失率である「0.2」がそのまま認められるかどうかはよく争われる点です。というのも、第一腰椎の1箇所だけの圧迫骨折だとすると、この部位は機能障害や労働能力の喪失をもたらさないとされているからです。神経障害もないということだから、いわゆる安定型に分類されます。

さらに、高齢者の家事従事者の逸失利益における基礎収入については65歳以上の女子平均賃金を使いますが、その全額は認めず、他人のための家事労働をどの程度行っていたかによってその金額を決めているのが判例の傾向です。したがって先の算式で説明している「236600×12」の全額が必ず認められるとは限りません。別の回答者も断わっているように、先の算式の数値はあくまで上限かそれに近い数字だと考えるべきでしょう。



3.相手の保険会社はどの程度の慰謝料等を提示してくると思われますでしょうか?

通常は自賠責基準です。

あと、圧迫骨折では椎体の25%以上の圧壊が認められることが等級認定の前提条件となりますと他の回答者は回答していますが、このようなことは労災の認定必携という基準本のどこにも書かれていないし、そのような前提条件はありません。11級に該当するか否かは圧迫骨折であることがXPあるいはMRI画像等で確認できることであり、変形の程度は問いません。ぼく自身、これまでに圧迫骨折を原因とする脊柱の変形障害事例を数十例ていど扱っていますが、25%未満であっても圧迫骨折であることがはっきりしていれば変形障害として認められています。

他にも、当該圧迫骨折が陳旧性でなく新鮮なものなのかどうかとか、素因減額要素である骨粗しょう症との関連など言及すべき点はほかにもいくつもありますが、掲示板では限界があり、これらも含めて直接専門家に相談されたほうがいいと思います。

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2.請求可能な保険金額はどの程度と思われますでしょうか?

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Q足指の骨折で傷害保険は通院実日数しかでないのは本当ですか?

右足の真ん中の指を骨折しました、通院期間は1ヶ月程度でした、東京海上火災へ傷害保険を申請しましたが、おりた金額は3回通院×3000円=9000円でした。10万円以下は診断書不要でしたので付けずに提出しました。友人から骨折は初診~完治期間日数の保険が降りると聞いていましたので、治療代にもならずがっかりし、保険会社へ確認しましたが、平常の業務又は平常の生活に著しい支障があると会社が認めたときは支払うと説明がありました。具体的には指のギブスでは不可、足首までのギブスでは適用とのことでした。しかし特約条項には部位に関し具体的な表記はありません。友人の開業外科医にも尋ねましたが、骨折は部位に関わらず支払われていると聞きました。長くなりましたが、保険会社の対応に納得がいきませんのでお詳しい方は教えてください。

Aベストアンサー

こんにちは 
日々の業務で月60件の傷害保険金の請求を申請していますが
保険会社の回答で間違い有りません

今週も2件 手・足の指の骨折の方がいましたが
ギブス対象外と言うことで(指のみのギブスだった)、実通院日数のお支払いとなりました。3日 
肋骨を骨折した人も居ましたが、ベルト固定で(対象外)1日の通院
のお支払いです

★出る場合は、ギブスを足首までした場合ギブス期間は通院とみなし
ギブス期間プラス実通院日数は出ます

★余談として接骨院に長く通院した場合 7割か8割の支払いになります
★通院していないのに、通院とみなし支払いを要求できるのは
ギブスをしている場合です。添え木に関しましては、部位により判断します

Q保険金請求から支払われるまでの期間、どのくらいかかりましたか?

保険金請求から支払われるまでの期間、どのくらいかかりましたか?
先日、4日間だけ入院したので加入していた生命保険2社(生協と住友生命)に請求を出しました。
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あくまでも参考までに様々なケースを知りたいと思い質問させていただきました。

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生活費に費やしたいので入金を心待ちにしています…

Aベストアンサー

医療保険なら5営業日です。
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ただ、内部事情で5日で処理できない時は、遅延金利を払うみたいです。
(って感じで受け取ってます)

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ホント・・・ふざけるな!って感じですわ。

Q腰の圧迫骨折では障害者申請はできないのでしょうか

昨年夏に、父が仕事中にガケから落ち、腰を圧迫骨折しました。
半年程で退院したのですが、現在もヨチヨチでしか歩けず、65歳も過ぎているのでそのまま退職しました。

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本当に腰の圧迫骨折では、障害者申請はできないのでしょうか?
詳しい方いたら、お話を聞かせていただけないでしょうか

両親は遠方に住んでおり、面倒を見てあげられず心配です

Aベストアンサー

原因が何かより、結果的にどれだけ体が動くかだと思います
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身体障害者 別表、で検索してみてください
足が全く動かないヒト、一部の関節が動かないヒト
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ただ日常生活に介助が必要になったなら
市町村役所に相談して介護認定をうけてみてください

詳しくは介護認定で検索してみてください

Q第一腰椎圧迫骨折後の注意すべきこと

第一腰椎圧迫骨折の受傷後6ヶ月余り経過しました60歳の男性です。ほぼ受傷前の状態になりつつあります。今後生活の上でどのような事に注意が必要でしょうか。また、今回の圧迫骨折が原因で今後起こると思われる症状など教えて下さい。よろしくお願い致します。

Aベストアンサー

リハビリ関係の仕事をしています。

 腰部の圧迫骨折後ですが、6ヶ月も経つとほぼ骨も固くなってきておりに日常の生活において現状で問題なければ特に心配されるようなことはないと思います。ただ、一度、腰の骨を折っていますので、今後痛みが出てくる可能性は十分考えたれると思います。
 注意点は以下のことを気をつけてみてください。
  (1)椅子などに腰掛けるときにはゆっくりと座るようにしてください。
  (2)腹筋・背筋の筋力をつけるようにしてください。
  (3)重たいものを持つときは、腰に負担がかからないよう、両方の腕に均等に荷物を持つようにしたり、リュック等で背中に背負うようにしてください。
 以上のことを少し心がけてみてはいかがでしょうか?もちろん、ウォーキングもとてもお勧めです。
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 一度、骨折をしてしまうとなかなか不安になり動かなくなってしまう人が多いのですがこれは実際には逆効果です。動かなくなってしまうと結局運動不足になり、腰の周囲の筋力も弱くなり、腰を痛めてしまう原因を作ってしまいます。基本的に、痛みがなければ大丈夫です。ご自分の体と相談しながらどんどん動くようにしていただければと思います。

リハビリ関係の仕事をしています。

 腰部の圧迫骨折後ですが、6ヶ月も経つとほぼ骨も固くなってきておりに日常の生活において現状で問題なければ特に心配されるようなことはないと思います。ただ、一度、腰の骨を折っていますので、今後痛みが出てくる可能性は十分考えたれると思います。
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Q腰の骨折でのコルセット使用 その値段

先日父(70歳)が転んで腰を打ち痛みがひかないので、整形外科に受診したところ腰の骨が骨折しているといわれ、4ケ月くらいの入院が必要といわれました。本人はそんなに長く入院はできないと申し出ると、他の病院を紹介され(地元ではあまり評判のよくない病院です)そこで、治療方がないのでコルセットで固定するしか方法がないとキッパリといわれ、自分の寸法にあったコルセットを作らされ(専門の業者)金額が71220円ということだったので、私はそんな高いわけがないと思い、解約をしました。実際こういった固定具というものは相場がいくらなのでしょうか。病院と業者の癒着があるから高いのかと思ってしまいました。慌てて解約してしまったのですが、この金額が妥当ならば解約しなくてもよかったのかと思うのですが、さすがにもう一度違う病院で検査を受けます。

Aベストアンサー

自分専用の特注品は通常の布製の物で3~4万
アルミなどの骨組みの物なら7万位します
以前入院してどちらも作ったことがあります
領収書を役所に提出すれば保険で帰ってきますよ

Q骨折してギブスをした場合の医療保険の取り扱いについて

足の甲を剥離骨折しました。4日目からギブスで固定しています。生命保険会社の医療保険に加入しているのですが、ギブスで固定した日からは通院であっても入院扱いとなると友人から聞きましたが本当でしょうか。また、県民共済も同様の扱いをしてもらえるのでしょうか?ご存知の方教えていただけませんでしょうか。

Aベストアンサー

入院してないのに入院日額が出たら売る方はもっと派手に宣伝して売れますね。

で、傷害保険の場合だとギブス固定で日常生活に支障がある場合は、通院しなくてもギブス固定期間中は通院日額を支払うという規定がある場合があったります。

御友人は、この辺りの情報を勘違いしてるんではないのですかね?

ちょっと捻挫したぐらいの人が「痛いか」らと毎日毎日通院して、1日1500円かける20日分ぐらいで30000円ほど貰えて、
ギブスをして「痛てえよ!」「歩けねえよ!」「動けねえよ!」という人が1ヶ月に3回だけの通院で4500円だったりするとあまりにも不公平ですからね。
一日が3000円だったりすると、更に倍で差が開きますからもー大変。

県民共済の場合は生命保険と傷害保険の約款を混ぜて商品を構成させていますから、不慮の事故で通院日額を払うというタイプの商品に加入しているなら、支払う可能性はありますが、これ県ごとに違ったりするので断言できません、あと免責期間が笑っちゃうほど長いので支払い対象期間になると大抵はギブスが取れちゃってたり。(支払う危険性が高い期間は保障しない。保険料が安い理由ですね。)

生命保険会社の医療保険に通院特約がついていても、所定期間の入院後の通院というしばりがあります。これはもともとが生命保険から派生した医療保険だからです。

損害保険会社の医療保険に通院特約がついている場合、入院の有無を問わず通院保障をする商品が主流ですから、これに加入していた場合はギブス固定中はおせんべいを食べながらテレビを見ているだけで通院日額が加算されていきます。これはもともとが傷害保険から派生した医療保険だからです。パンフレットでは解らない、不思議な違いが隠れていたりしますね、、、保険って。

入院してないのに入院日額が出たら売る方はもっと派手に宣伝して売れますね。

で、傷害保険の場合だとギブス固定で日常生活に支障がある場合は、通院しなくてもギブス固定期間中は通院日額を支払うという規定がある場合があったります。

御友人は、この辺りの情報を勘違いしてるんではないのですかね?

ちょっと捻挫したぐらいの人が「痛いか」らと毎日毎日通院して、1日1500円かける20日分ぐらいで30000円ほど貰えて、
ギブスをして「痛てえよ!」「歩けねえよ!」「動けねえよ!」という人が1ヶ月に3...続きを読む

Q遺族年金:夫が65歳以上で死亡、妻の年金0円?

遺族年金についてです。妻は扶養です。夫である自分が65歳以上になってから死亡した場合、遺族年金が支給されないと聞きました。本当でしょうか?自分は厚生年金をに300ヶ月以上は納めています。夫である自分が65歳未満で死亡した場合は、妻に一生、支給されるが、65歳以上で死亡した場合は支給されないため、生活に困ったら生活保護の申請をして下さいと書いているサイトがありました。本当でしょうか?妻は扶養なため、妻の分としての国民年金は支払っていません。扶養の妻に国民年金の支払い義務があるのかも、よくわかっていなかったため、妻の分として国民年金を払ったことがありません。夫である自分が死んだとき、自分の年金が引き続き妻に支払われると思っていましたが、ネットで調査している内に、そうでない冷酷な日本の年金制度に辿り着きました。自分の扶養であるにも関わらず、年金が引き継がれず、65歳未満で自分が死亡した場合は、遺族年金として3/4が妻に一生、支給されるが、65歳以上で自分が死亡した場合、妻への支給が0円と記述されていました。本当でしょうか?先進国の日本で、こんな冷酷な制度で運営されているのでしょうか?教えて頂けませんでしょうか?妻と同じような専業主婦で国民年金を支払っていない方はたくさんいらっしゃると思います。これでは妻を扶養している夫は65歳前に死亡しないと妻が生活できないことになります。真実をお分かりの方、お手数をお掛け致しますが、どうか教えて下さいませんか。お願い致します。

遺族年金についてです。妻は扶養です。夫である自分が65歳以上になってから死亡した場合、遺族年金が支給されないと聞きました。本当でしょうか?自分は厚生年金をに300ヶ月以上は納めています。夫である自分が65歳未満で死亡した場合は、妻に一生、支給されるが、65歳以上で死亡した場合は支給されないため、生活に困ったら生活保護の申請をして下さいと書いているサイトがありました。本当でしょうか?妻は扶養なため、妻の分としての国民年金は支払っていません。扶養の妻に国民年金の支払い義務があるのかも、...続きを読む

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支払った額で年金額は変わるので詳しく知りたい場合はネットで調べた方が確実です。
googleで「専業主婦 年金 受給額」等で検索すれば出てきます。
計算なども出来ると思います。

夫が厚生年金を支払っているのであれば、妻は普通に国民年金を支払っているのと同等の権利を持っているはずです。
http://www7b.biglobe.ne.jp/~runsen/knowledge/nenkin.htm

妻は専業主婦前に一度も厚生年金を支払っていないのか?
妻は学生時代などに国民年金を一度も支払っていないのか?
などでも金額が変わってきます。

取り合えず、専業主婦は夫が厚生年金を支払っているのであれば、国民年金を支払っているのと同じになるので、最低限それだけはもらえます。

夫が無くなった場合、妻本人の国民年金があるので国民年金分は最低もらえます。
妻本人の国民年金は夫が生きていようと死んでいようと関係なく年金もらえる年齢になればもらえます。
遺族年金が0円だろうと、最低国民年金は妻はもらっている事になります。


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