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お世話になります。

労災申請をすることになりました。
申請用紙の様式第8号と様式第5号を労基署で貰ってきたのですが、病院のケースワーカーから「今は様式第8号だけ提出しなさい。第5号は療養費を支払ってもらうものだから、領収書をとっておいて、労災が決定してから費用をまとめて請求した方がいいかも」と言われました。

私は罹患してしばらく健康保険で診てもらっていました。そのため、今第5号を申請すると、病院はまず健康保険にお金を全額返すことになり、労災が認められなかったらまたそれを請求することになる、というのです。理屈では解るのですが、そういうことは可能なのでしょうか?
詳しい方、ご教授ください。

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A 回答 (2件)

 現在、健保の3割負担(残り7割は健保側が負担)の形で治療を受けていますから、労災認定された場合、健保の不支給決定を受け、この7割分を自腹で健保に返還して、10割全額負担をした上で労災に費用請求(7号用紙)するという流れです。



 ただ、このままズルズルと健保治療を受けて、7割負担分が増えた上で労災認定された場合、治療費の返還額が傷病内容次第では莫大な額となる恐れもあります。四肢や頭・頸部に骨折等のある場合や入院している場合には負担額が当然多い。目安的にいうと自己負担額30万円に対して、返還額は70万円。当然、分割等は利かず、健保に一括返済で、労災からの給付は請求から2ヵ月以上あとになります。

 基本的に労災認定の入口は治療費(5号・7号)審査ですが、治療費を事業主や自賠責保険等が負担した場合には請求が無いので、8号で審査となります。請求に対する認定行為なので、CWの話は理論的には可能です。

 しかし、「領収書をとっておいて」のくだりから、装具等の費用負担と健保扱いからの費用負担を混同しているように感じます。また実務的には病院側からみると、健保請求なら保険給付は早くなるが、労災扱いの方が請求点数(科目)は多いんです。

 私がご質問者の立場なら、労災の5号に切り替えて健保請求を止めます。その上で労災になればそのままでその後の自己負担なし。労災不認定なら自己負担額3割をあとで病院に払います。

 なおいまは月の切り替わり時期なので、早く手を打てば病院から健保への5月分請求も止められます。出来れば、所轄の労働基準監督署に相談に行かれることを勧めます。その際には、過去の領収書を忘れずに。
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この回答へのお礼

大変詳しいご回答、ありがとうございます。私の知りたかったことほぼ全てが含まれている内容で、感激しております。これまで「労災」は完全に「他人事」といった感じで、まさか自分が請求する立場になるとは思っていなかったので、初めての知る制度や言葉に戸惑ってばかりです。

ご回答を拝見し、私も「労災の5号に切り替えて健保請求を止める」という方法を選択しようかと考えております。ケースワーカーの話を聞いた時は「その方が医療費請求が一度で済むか」と思ったのですが、「自己負担額30万円に対して、返還額は70万円。労災からの給付は請求から2ヵ月以上あと」というくだりを拝見し、驚きました。労災からの給付は決定後すぐにされるものかと思っていたので・・・。

大変参考になりました。ありがとうございました。

お礼日時:2005/06/05 14:24

誤解の無いように追記します。


>>労災からの給付は請求から2ヵ月以上あと について

 本来、治療費が5号で請求された場合、労災保険情報センター(国の外郭団体)から医療機関に貸付ける形で払われ、労災認定がされるとそのままですが、労災不認定になると返済(実際には別件貸付分と相殺)となります。

 しかし7号請求の場合は『費用請求』。『治療の現物給付』である5号請求と違い、行政側でレセプトを審査して、行政側が直接、請求人の銀行預金口座に支払います。この手続を踏むと、7号請求から最短でも口座支払まで1ヶ月半ほど、概ね2ヶ月以上かかってしまいます。

 なお同様に、休業補償給付の請求(8号)も、初回請求は支払まで1ヶ月少しかかります。これは平均賃金の算定などがあるため。2回目以降は3週間程度で支払になると思うのですが。

 支払期間の見込みについては、監督署担当者に確認してみてください。
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