労災 時効前の請求

一年半前に、うつ病が悪化して会社を退職しました。
総務から、労災と傷病手当のどちらかを請求できると説明されました。
支給額はどちらも変わらない、手続きは傷病手当の方が難しいとの説明を受け、傷病手当を洗濯しました。

しかし、最近労災について調べてみると、労災の方が条件が良いことが分りました。
なので、いまから申請しようと思います。

労災が認定されると医療費に健康保険は適用されないそうなのですが、今までにすでに健保や自立支援医療を適用して支払った分があります。

これらは、一体どうなるのでしょうか？

労基署の人いわく、いったん休業補償だけ請求して、あとから療養費を請求してはどうか？という事でした。

質問者からの補足コメント

• すみません、「手続きは傷病手当の方が難しいとの説明を受け、」の部分は書き間違いです。
  
  労災の方が難しいとの説明を受けました。

  No.2の回答に寄せられた補足コメントです。 補足日時：2022/05/27 18:51

• すみません、「手続きは傷病手当の方が難しいとの説明を受け、」の部分は書き間違いでした。
  
  労災の方が難しいとの説明を受けました。

  No.3の回答に寄せられた補足コメントです。 補足日時：2022/05/27 18:52

No.5 回答者： Guitar_.KOZO.. 回答日時： 2022/05/31 17:47

休業補償給付と障害基礎年金・障害厚生年金がダブるときは「休業補償給付＋特別支給金」が支給されるものの、休業補償給付の額は「平均賃金の８割の額×0.73」。

併給調整といって、結果として受けられる額が傷病手当金と大差がなくなるのですが、その辺は理解されておられますか？

そのほか No.3 にもありますように、「心理的負荷が極度なもの」「極度の長時間労働」が認められませんと、申請自体は受け付けていただけても労災には認定されません。
労基署としては申請があれば当然職務として受け付けはしますけれど、かといって、全部が全部労災になるわけではないのです。
うつ病という既往歴がおありだったのですから、他の方も触れておられますが、会社でのうつ病の悪化がそのまま「心理的負荷が極度なもの」「極度の長時間労働」に直結するとは限らないのですよ。

仮に労災が認められて休業補償給付が出ることになっても、No.1 にあるように、その後で非常に大変な手間がかかります。
ご自身の病状如何では、とてもお一人でやり切れるものではありません。
また、労災で傷病手当金⇒休業補償給付となるのは、一般にはケガなどの時が大半で、精神疾患のときはよっぽどのケースでなければありません。頻回の自殺企図があったような時です。

このような実態を踏まえますと、確実に労災認定されることが決まってもいない訳ですから、No.3 で詳しく書いていただいているように、数々の疑問が生じてしまいます。果たして申請するメリットがあるのかどうかということです。
あなたにとっては、都合の良くない回答が書かれてしまっているかとは思います。だからといって、一切合切コメントやお礼もせず、あるいはブロックなどとかをなさっていたら、それはちょっと筋違いなように思います。
こういった後出しはそもそも通常は起こり得ないものですから、メリット・デメリットの両面をきちんと受け止めるべきかと思われます。
それでも納得できないのでしたら、質問を閉めきらないまま放置してしまうのではなく、社会保険労務士さんなどの専門職の方に委ねることにして、この質問は締め切っていただくべきかと思います。きりがありません。

No.3 回答者： kurikuri_maroon 回答日時： 2022/05/27 04:34

この質問の内容には、若干の疑義があります。

あなたは、https://oshiete.goo.ne.jp/qa/12954354.html において、発病等の経過を次のように記しているからです。

● 元々うつ病で通院していたが、２０２０年１月に、新人の指導を任されたことが原因で適応障害を発症し、休職した。
● 傷病手当金を受給し、２か月後に退職。
● その１か月後に雇用保険給付を受給し、２０２０年１０月からは障害年金を受給している。

あなたは「労災について調べたところ、傷病手当金よりはるかに条件が良いことを知った。いまからでも労災を申請できるのか。認定される可能性はどれくらいか。」と考えておられるようですね。

しかし、心理的負荷による精神障害の認定基準（労働者災害補償保険法）に照らすと、そもそも「申請をすれば労災認定される、ということがほぼ確定している」とは言いがたい、と思わざるを得ません。

したがって、まずは、確実に労災認定される、といったことを確定的にしなければなりません。
つまり、ただ単に申請したからといって、休業補償給付を受けられることができるわけではないのです。

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● 心理的負荷による精神障害の認定基準（労働者災害補償保険法）
https://www.mhlw.go.jp/content/000863878.pdf#pag …
https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tb8730 …

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「業務以外の心理的負荷により発病して治療が必要な状態」（実際に治療が行なわれているものに限らず、医学的にその状態にあると判断されるものを含む。）にある精神障害が悪化した場合には、悪化する前に業務による心理的負荷があっても、直ちにそれが悪化の原因であるとは判断できません。

つまり、「業務以外の心理的負荷により発病して治療が必要な状態」としての「うつ病」があるので、それが悪化して「適応障害」に至ったとしても、その悪化前の「業務による心理的負荷」が原因となっている、とは言えないことになります。

ただし、認定基準の別表１の「特別な出来事」に該当する出来事があって、その後概ね６か月以内に精神障害が自然経過を超えて著しく悪化したと医学的に認められる場合に限っては、その「特別な出来事」による心理的負荷が悪化の原因と推認し、原則として、悪化した部分については労災補償の対象となり得ます。

認定基準の別表１の「特別な出来事」に該当する出来事とは、以下のようなものをいいます。

● 心理的負荷が極度なもの

・生死にかかわる、極度の苦痛を伴う、又は永久労働不能となる後遺障害を残す業務上の病気やケガをした
（業務上の傷病により６か月を超えて療養中に症状が急変し極度の苦痛を伴った場合も含む）
・業務に関連し、他人を死亡させ、又は生死にかかわる重大なケガを負わせた（故意によるものを除く）
・強姦や、本人の意思を抑圧して行なわれたわいせつ行為などのセクシャルハラスメントを受けた
・その他、上記に準ずる程度の心理的負荷が極度と認められるもの

● 極度の長時間労働

・発病直前の１か月におおむね１６０時間を超えるような、又はこれに満たない期間にこれと同程度の（例えば、３週間におおむね１２０時間以上の）時間外労働を行なった（休憩時間は少ないが手待ち時間が多い場合等、労働密度が特に低い場合を除く）

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はたして「新人の指導を任されたこと」が、認定基準の別表１の「特別な出来事」に該当する出来事だと言えるでしょうか？
残念ながら、「否。該当しない。」と考えざるを得ないように思います。

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認定要件を満たすか否かの判断は、主治医から「疾患名、発病時期、主治医の考える発病原因及びそれらの判断の根拠」についての意見を求めて、それを労働基準監督署長が認定した事実（「新人の指導を任されたことにより、元々のうつ病が悪化して、適応障害に至った」という事実）と照らし合わすことで行ないます。

この照らし合わせの結果、両者に矛盾が無く、かつ、『認定基準の別表１の「特別な出来事」に該当する出来事』が明らかに認められるときに限って、初めて「認定要件を満たす」と判断され、休業補償給付を受けられることになります。

なお、もしも疾患名が「ＩＣＤ－１０IのＦ３（気分（感情）障害）及びＦ４（神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害）以外に該当する」といった場合や、「業務以外の心理的負荷又は個体側要因が認められる」といった場合には、主治医の意見に加えて、地方労災医員等の専門医に対する意見を求めて認定要件を満たすか否かが判断されることとなるので、さらに複雑なものとなります。

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以上のように、傷病手当金と比較すると、労災認定のほうがはるかに厳しいので、総務の方から受けた説明内容は、明らかに間違っています。
労災認定による休業補償給付のほうが傷病手当金よりも金額的に有利であることは確かですが、だからといって、その休業補償給付が直ちに認められると思い込んではなりません。

さらに言えば、https://oshiete.goo.ne.jp/qa/12963682.html の回答３でお示ししたような、休業補償給付と障害年金・傷病手当金での間の併給調整の問題も生じます。

No.2 回答者： srafp 回答日時： 2022/05/24 13:07

> しかし、最近労災について調べてみると、労災の方が条件が良いことが分りました。

> なので、いまから申請しようと思います。
労災と健保に関しては
・労災は「業務上」で発生した病気やケガ等に対して給付。
・健保は「業務外」で発生した病気やケガ等に対して給付。
このように定められています。
なので、１番様が指摘なされていますように、労災認定されることがホボ決定しているのですか?


> いったん休業補償だけ請求して、
> あとから療養費を請求してはどうか？という事でした。
これも１番様が書かれていますように、休業補償給付申請が通った時点で『一旦、健保へは受給済みの「傷病手当金」を全額返納したうえで、通っていた病院等に対しても変更手続きが必要』というのが、私が勉強していた時のセオリーですね。



> 支給額はどちらも変わらない、手続きは傷病手当の方が難しいとの説明
既に質主様は調べられており、この説明が間違っていることはご存じのようですが、労災の方が金額にしても補償内容にしても勝っています。

[会社を休んで給料がもらえない場合]
　・労災
　　休んだ日数が通算で４日になった時からが支給対象
　　「休業補償給付＋特別支給金」が支給されるので、平均賃金の８割の額となる。
　　支給日数の上限の定めはない。だけど、例えば「傷病補償年金」に切り替わったら貰えなくなる。
　・健保
　　休んだ日が連続で４日となった時からが支給対象
　　平均して出された標準報酬日額の約６６％が「傷病手当金」として支給される。
　　今年から制度が変わって、支給対象となった傷病に対して通算で１年６か月分を貰うまでは利用できる。

[病院での窓口負担]
　・労災　通勤災害の時を除き、全額無料。
　・健保　３割負担

[障害が残った場合]
　・労災
　　障害の程度に応じて１等級から１４等級まで区分されており、７等級以上は該当する障害の等級が残っている限り年金という形で保障される。８等級以下は一時金が支給されて終わり。
　・健保
　　健保からは給付はない。
　　勤務中なので厚生年金から給付される可能性はあるが、支給対象となる障害の程度は１級から３級まで

モノはついでに、業務上の傷病に対しての補償は、本来は会社であり、それは労働基準法に書かれている。
だが、その労基法には「本来会社が支払うべき補償と同じ種類のものが、労災保険から支給されるときは、労災保険から支給される金額分だけは支払を免除する」と書かれているので、業務上＝労災という形しか知らない人もいますね。
https://romsearch.officestation.jp/rodohoken/273
https://www.mhlw.go.jp/shingi/2004/05/s0512-2e.h …

No.1 回答者： ShowMeHow 回答日時： 2022/05/24 12:27

うつ病が労災認定されるためには、

・発症した疾患が業務に起因するものであること
・疾患の発症について会社に安全配慮義務違反があること
の条件を満たす必要があります。労基署と相談されているようですが、申請すれば労災認定されることはほぼ確定しているんですかね？会社が労災の書類を書いてくれない場合は労基と相談して、自分で書くことになります。

休業補償を請求されるとのことですが、労災認定されたタイミングで傷病手当を取り下げして、受給した金額を全額返還する必要があります。また医療費についても受診された医療機関や調剤薬局等にも連絡をする必要があります。これは、状況によっては（医療機関が労災に対応してくれない場合）健康保険組合を含めて全額返還して、ご自分で労災への請求をすることになる可能性もありますので注意が必要です。