薬の処方ミス

Question

突き指の為に病院で診断してもらい薬を処方してもらいました。
セフラターゼ、ライベック、リンプラールという錠剤を１日２回各２錠(７日分)を飲んでくださいと薬袋に書いてありました。
しかし各２８錠あるはずが１４錠しかないので、問合せると各１錠の間違えでした。

医療ミスをはじめて経験したのでびっくりしました。

もし、最初の処方通り飲んでいたら体に異常が現れたのでしょうか。
それと、このようなミスを通報して医療の改善につなげてくれるような機関などはあるでしょうか。

716rifht · Accepted Answer

薬剤師の入れ忘れミスですまされないと思います。
１錠ずつ飲むものを２錠ずつと薬袋に書かれていたのですよね。
２錠ずつ飲んでいたら、副作用の出る可能性が高まったと思われますので（必ず体に異常が出るわけではなく、あくまでその可能性が高まったということですが）、重大なミスと考えていいと思います。飲む前に気づいてよかったですね。

また、質問にある医療改善につなげるためには、お近くの保健所に相談されるか、また地区の薬剤師会があると思われますので、そこに相談なさったら良いと思います。

ちなみに、今回飲む前に気づかれましたし、仮に飲んでいても体に異常がなければ、それによる慰謝料請求などは非常に困難です。

papachin · Answer

amino0421さん、健康被害がありませんでしたので、不幸中の幸いです。
　ただ、今回のあなたのケースは、重大な問題があります。薬剤師が調剤をしていないということです。
　薬剤師でないものが、調剤をするのは、薬剤師法違反です。ただし、診察した医師が、自分で患者さん用に調剤することは例外的に認められています。
　まあ、薬剤師でもミスをすることはありますが、それ専門にやっている人と専門でない人では、ミスの確率には、差があると思います。
　とにかく、このようなミスが二度と起きないようにするには、調剤をするのは、専門の薬剤師にやってもらうようにしましょう。ですから、保健所に電話して、ちゃんと薬剤師に調剤をやらせるようにきつく言って下さい。

caos64 · Answer

確認しますが、今回質問者さんは開業の医院を受診し、そこの窓口で薬を受け取ったということと解釈していいですか？
更にその医院には薬剤師が勤務していないということですね。
調剤したのは事務員か看護師でしょうか？
いずれにしてもこの場合は、処方医に責任が集約されてしまいますね。

caos64 · Answer

まずそのミスがどの段階で起きているのか、ということがポイントの一つです。
処方せんに医師が記載する時の誤りなのか、それとも薬剤師が（処方せんの記載が正しくて）調剤の段階で個数を誤ったか、ということです。
いずれにしても薬剤師の責任は存在しています。
前者であるなら、本当にその処方で正しいのかどうかを確認する義務があります。
中には常用量を越えていると思われる（間違った指示で飲めば）ものもあるので、それは疑義照会の必要が生じます。
また、後者であれば薬剤師側の完全な手落ちですから、これは申し開きが出来ないと思います。
質問者さんの場合はどちらの誤りだったのでしょうか？

sayacchi · Answer

完全に薬局の確認ミスですね。
指示と中身の数ががちがっていたのですよね。

幸い早く気づかれましたし、特に数も問題ない薬のようでしたが
薬の種類が影響ないかどうかではなく
やはりチェックを怠ったことが原因だと思います。 

私も医療機関に勤務していますが
こういうことは患者さんの手元にいくまでに
時間がかかっても何度でも「いちいち」確認すべきことです。

私は眼科で視力検査の仕事をしています。
メガネやコンタクトの処方せんを記入する時は（決定は医師の判断です）
医師→検査員→受付　と３人が確認します。
薬の処方せんのように人体に影響はありませんが
やはり受け取る患者さんから見ると
それも医療ミスだと認識する人もいます。
同様に、薬の処方も何人かでチェックし
終了後にもう一度一日のカルテを確認します。
人間のすることですから「書き間違え」や「見間違え」はやはり起こるものです。
でもその都度確認することで、患者さんの手元にいくまでに
事故やミスは防げると思います。

その薬局が今回のミスについてどの位問題定義するかですね・・
あ～今度から気をつけよう、程度ではまた起こります。
開業医だと地域の医師会へ苦情を入れればいいと思いますが
薬局はどうなんでしょうね。

あまりアドバイスになってなくてごめんなさい。

simakawa · Answer

セフラターゼ：酵素製剤　10mg×2
1回5～10mg、1日3回毎食後経口投与。年齢・症状により適宜増減
ライペック:抗消炎剤　200mg×2
1日400mg、朝夕食後2回分割経口投与。年齢・症状により適宜増減
リンプラール：筋緊張改善剤　50mg×2
1日150mg、3回分割食後経口投与。年齢・症状により適宜増減
医師の裁量で増やせますし，それ程強い薬ではありませんから，これといった副作用は出なかったと思います．
が，医師，薬剤師の見落としは罪ですよね．あっては成らない事ですね．それにしてもよく気が付きましたね．

先日も流産を抑えるべき所，逆の薬を間違え，赤ちゃんが亡くなりました．これは殺人と同じだと思いました．

noname#18089 · Answer

薬は体に入れるものですし、今回は大丈夫だからいいという問題でないように個人的には感じます。
こういうことがあると、処方せん薬局に対する信用がなくなっちゃいますし、不安ですよね？
病院の処方せんにミスがあったか、薬局で見間違ったのかはよくわかりませんが、気おつけるべき問題です。

simakawa · Answer

この場合は医療ミスというか，錠剤の不足だけですので，規定通り飲んでいれな薬が足りなくなっただけの事ですよね．
例えば１錠づつしか飲んでいなければ効きがわるかっただけの話で，特に副作用うんぬんという心配は全くないです．
単なる薬剤師の入れ目ミスだけです．

次回からはそこの調剤店を使わないしかありませんね．

薬の処方ミス

薬剤師の入れ忘れミスですまされないと思います。

amino0421さん、健康被害がありませんでしたので、不幸中の幸いです。

確認しますが、今回質問者さんは開業の医院を受診し、そこの窓口で薬を受け取ったということと解釈していいですか？

この回答への補足

まずそのミスがどの段階で起きているのか、ということがポイントの一つです。

この回答への補足

完全に薬局の確認ミスですね。

この回答への補足

セフラターゼ：酵素製剤 10mg×2

薬は体に入れるものですし、今回は大丈夫だからいいという問題でないように個人的には感じます。

この場合は医療ミスというか，錠剤の不足だけですので，規定通り飲んでいれな薬が足りなくなっただけの事ですよね．

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