調査はどこまでするのでしょうか？

医療保険加入後２年以内に保険金請求をすると
誰でも調査が入るとききます。
その調査とはどのようなものなのでしょうか？

窓口で説明を受けたのは
・申し込み窓口に電話で申し込み時に怪しいところがなかったか確認の電話が入る
・かかった医療機関に電話もしくは文書で確認が入る
ということでした。

ドラマのイメージを持ってしまってるかもしれませんが、
家族や友人、職場の人など周囲の人間に聞き込みなどないのでしょうか？
また、医療機関へは確認事項を書類でやり取りするだけで、
直接医療機関へ行ってカルテを直接見たりしないのでしょうか？
病院に直に調査しに行ったり周囲の人間に聞き込みが入るのは
悪質とみなされた場合だけでしょうか？
もしそうなら、聞き込みが入った後が不安です。（周囲からの目線）

保険の調査と知った周囲の人が「あの人病気なんだ」と思った途端
「そういえば最近顔色が悪かった」とか言った場合、
何か疑いを招く（疑いを増長させる）ことに繋がってしまうのでしょうか？

調査はどのくらいの時間かかるものなのでしょうか？
怪しくないことを証明する方が長く時間を要するとはききました。
どこまで調査するものなのでしょうか？

２年以内だと何かある可能性もあります。
もしかしたら１ヵ月後かもしれません。
疑われてるから調査されるのではなく、
誰でも調査される期間なのだと割り切るべきだとは思うのですが
どんな調査があるのか知っておきたいと思いました。
ご存知の方、あるいは調査を受けた事がある方、教えて頂ければ助かります。

No.4 回答者： rokutaro36 回答日時： 2009/07/02 09:16

（Ｑ）その○ヶ月前というのが告知日以前だとそれも違反になるのでしょうか？

（Ａ）なりません。
責任開始日前の発病というのは、医師の診察が前提になっています。

（Ｑ）体調悪いのわかってて保険に入るのは不払い対象になるのでしょうか？
（Ａ）なりません。
上記と同じです。
ただし、最近の保険には、告知の質問に、現在の体調不良を問う質問を入れている保険もあります。この場合には、告知しなければならないので、契約そのものが不可になるでしょう。

（Ｑ）故意でなくても記憶の劣化や欠如で誤差が生じるかもしれないですね。
（Ａ）記憶が薄れるような疾病は、それだけ大したことではないということ。
ならば、年月が経てば、問題になりません。
手術をしたことを忘れる……ということは、まず、考えられません。
また、年数が経てば、日付が曖昧になるのは当たり前のこと。
細かいことは問題にしません。
「入院したのが、暑いときだったので７月だと思っていたが、実際には９月だった」としても、問題ありません。

この回答へのお礼

再度のご回答ありがとうございます！

告知の件、もう１つの質問の方で既にご回答頂いていたのに
更にわかりやすく教えていただき恐縮です。

医師の診断書で終わればいいのですが、
カルテ開示までなった場合、より細かいことが書いてあると思われるので、
そこには差異がゴロゴロあるのではないかと心配になりました。
その差異を大したことないとされるかどうかが気になりました。

自覚症状があったのが告知日以前であったとしても
大丈夫だとはっきり聞いて安心しました。

こういう場合どうなんだろう？と疑問に思うと
それがどんどん心配や不安になってしまいました。
疑われてるからの調査ではなく、事務的に行われる調査だとしても
どういうものか知っておくのと全く知らずに調査を受けるのとでは
調査される時の不快感の度合いが違うのでは…
少しでもその不快感を軽減できればと思って
気になる事をきかせて頂いてよかったです。
わかりやすく教えていただきありがとうございました。

私も今のところ健康で入院も手術もしたことがなく
そのおかげで保険金の請求については全く無知で
いろいろと余計な心配ばかりが膨らんでしまいすみませんでした。

追加で保険加入しようか検討していまして、
２年以内に何かあったらどうなるんだろう…と思いました。
相談に行った窓口では、「告知義務違反がなければ大丈夫」の一点張りなのですが、
それは心配や不安を払拭するには十分な回答ではありませんでした。
比較検討しようにも「○社はどうですか？」ときいても
「そこは保険料が高いですよ」という返事しかしてくれない位です。
くだらない質問だと思われると小ばかにした態度をされてしまいます。

こちらでご専門の方にわかりやすくご回答していただき助かりました。
不安という以外根拠のない疑問質問にご丁寧に対応してくださり
ありがとうございました。

お礼日時：2009/07/02 18:08

No.3 回答者： 0phone 回答日時： 2009/07/01 14:06

請求の内容次第です。

急性の疾病・ケガ等は加入後１カ月後くらいの請求であっても比較的調査もなく早く保険金が下ります。でも、保険金額が大きい時、慢性的な病気等が考えられる場合は請求金額や病状に応じて調査が入ります。

調査にもレベルがあって慢性的な病名の疑わしき請求の場合は本人との面談・病院の先生との面談・仮に２年以内の申込で告知にいろいろ書いているととその時かかった病院の先生まで面談をしに行く可能性まであります。
各保険会社によってもその調査の判断がまちまちなようです。

この回答へのお礼

急性ならいつ身に降りかかるかわかりませんもんね。

知り合いに調子悪いからちょっと検査に行って来ると言って
病院に出かけ、そのまま即入院となり、
その時点で余命○ヶ月の診断を受け、
結局その○ヶ月を待たず旅立たれた方がいます。
本人は自覚症状があったのかもしれませんが、
周囲の人（家族・職場の人）にも何も言っておらず
あまりの急展開に本当に皆が皆ショックを受けました。

保険金のことなど聞けるはずもなく聞いていませんが、
初診で病院に行っても、自分でも予想もしない大きな結果になることもあるんじゃないか…と不安になった次第です。
自分の身のことだけでも心配なのに、そこで疑いをかけられては
精神的に追い詰められて寿命を縮めるのでは？とまで考えてしまいました。

今、保険金請求をする様な事態に面しているわけではないのですが
いろいろ不安や疑問が出てしまって、
ご存知の方に教えて頂こうと投稿しました。
病気やタイミングやその内容による判断になるので
自分がそういう事態になってみないとわからないのですね。
でも事情を幾分か知っているのと、全く知らずにその事態に面する事は
精神的に全然違うと思いますので教えていただき助かりました。

ありがとうございました。

お礼日時：2009/07/02 01:50

No.2 回答者： rokutaro36 回答日時： 2009/07/01 00:37

『家族や友人、職場の人など周囲の人間に聞き込みなどないのでしょうか？』

犯罪調査ではありません。
そんなことはしないと思ってくださって良いです。
ただし、ご本人には、お聞きする場合があります。

『直接医療機関へ行ってカルテを直接見たりしないのでしょうか？』
これは、あります。

『悪質とみなされた場合だけでしょうか？』
いいえ。電話ではわからなかったり、必要だと思われるときに、実際に出向きます。
悪質かどうかは、調査しなければわからないことです。

『保険の調査と知った周囲の人が「あの人病気なんだ」と思った途端「そういえば最近顔色が悪かった」とか言った場合、何か疑いを招く（疑いを増長させる）ことに繋がってしまうのでしょうか？』
そのようなことはしません。
医師ではない方の意見は、証拠能力が無いので、聞きません。聞くだけムダです。
どれだけ自覚症状があろうが、医師の診察を受けているかどうかが重要です。

『調査はどのくらいの時間かかるものなのでしょうか？』
『どこまで調査するものなのでしょうか？』
わかりません。ケースバイケースです。

告知義務違反などがある場合、ほとんどの場合、ご本人がそれとは気が付かずに証拠を残しています。
例えば、医師から「手術の痕があるけれど、何の手術をしたのですか。いつ頃ですか」
「いつ頃から症状がでていますか」
「以前にも、同じようなことはありませんでしたか」
と聞かれて、嘘を言う人はいません。
その内容と告知の内容が異なっていれば、証拠となります。
つまり、このような違反の大半は、話す相手が保険会社と医師と異なるので、ご本人がそれとは気が付かずに、嘘を言いましたと告白しているのと同じなのです。
このような場合、証拠を確かめるために、病院にカルテの内容を問い合わせる、実際に見に行くという調査をします。

闇雲に調査をすると言うことはありません。
会社は、これまで、どのようなケースが疑わしいのか、膨大なデータを持っています。
「このような症状で、これが初診だとは、通常、考えられない。医師の診断書に記入漏れがあるのではないか」というような場合、調査の対象となります。
また、営利企業です。
１００万円の支払に１００万円の調査費を使うなどとバカなことはしません。
何もない方が圧倒的に多いのですから。

この回答への補足

病院からの診断書、あるいはカルテに
「○ヶ月前から自覚症状があった」などと書いてあり
その○ヶ月前というのが告知日以前だとそれも違反になるのでしょうか？
自覚症状は各人によってまちまちだし、
それこそ素人判断なのであてにもならないと思いますが…。
体調悪いのわかってて保険に入るのは不払い対象になるのでしょうか？
体調不良が、保険加入を真剣に考えるいいきっかけになることもあると個人的には思うのですが、
保険会社から見るとそうではないのかな～と思ってしまいます。

＞話す相手が保険会社と医師と異なるので、ご本人がそれとは気が付かずに、嘘を言いましたと告白しているのと同じなのです。

診察を受けたのが告知の４年前とかになると、
故意でなくても記憶の劣化や欠如で誤差が生じるかもしれないですね。
自分でも確認できる診察日等はともかく、
医師にお話した内容までは…よっぽどのことでないと自信ないです；；；；
それでも保険会社側からの目線だと嘘付いたとか騙そうとしたとか
悪い方に受け取られてしまうんでしょうね…。

補足日時：2009/07/02 01:50

この回答へのお礼

ご丁寧に疑問にお答え下さりありがとうございます。

なんだか頭から詐欺の犯人と決め付けられて捜査を受ける容疑者（被疑者？）にされる様な気分になっていました。
アヤシイと決め付けて調べたら重箱の隅をつつくような小さなミスまで
悪質な証拠として拾われてしまうのかと心配になってしまいました。

「意思の診断書に記入漏れがあるのではないか」というような場合が
覚悟のいる調査の対象となるのですね。
安心しました。

疑われて調査される、ということで過剰に不安になってしまいました。
100万円の支払に100万円の調査費を使うことなど普通はしないですよね。
そこまでされるということはよっぽど怪しいのということなのですね。
でも何かある証拠を見つけるよりも、何もないと証明する方が難しければ、費用も時間もかかりそうでそのことに追い詰められそうでこわいです…。

時間をかけて調査される、何度も同じことをきかれる…となると
精神的に追い詰められて無実なのに自白してしまう人の気分になってくるのでは…と思ってしまってました。
となっても自白することがないので、いつまでも楽になれず苦しみが続く…。
ドラマの見過ぎですかね。

お医者さんや近所の人や友人に聞き込みがあって
周囲の人から冷たい目で見られて精神的に追い詰められるとか
これもやっぱりドラマから受ける影響が大きかったようです。

現実はドラマとは違いますね。
ありがとうございました。

お礼日時：2009/07/02 00:49

No.1 回答者： p-tenshi 回答日時： 2009/06/30 20:48

目のレザー治療の手術を医療保険に入って一年ほどで受けました。

確かその時点では払い込み保険料は5万円くらいでした。
でも病院での診断書を郵送して保険金支払いの手続きをしたら、約一週間で手術費7万円が振り込まれました。何もやましいことをしなければ通常に保険金はでます。ちなみに外資系の保険でした。

この回答へのお礼

１年ほど経っていたのですね。
約１週間でスムーズに運んだとのことで、意外な驚きでした。
p-tenshi様にとって良い風に進んでよかったですね。
加入後短期の請求でもスムーズに運ぶケースがあるのかと
少し安心しました。

加入後２年以内なら機械的に誰でも調査が入ると聞き、
痛くない腹を探られるのか…と気をもんでしまいました。

ありがとうございました。

お礼日時：2009/07/01 23:39