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傷病手当金不支給の審査請求についてお力をお貸しください。

・昨年4月にうつ病とパニック障害と診断され休職した後、6月に退職。
・4月~8月の期間の傷病手当金を3回にわたり申請したところ、2・3回目が不支給。
[不支給の理由]
2回目→4月に投薬を受けて以降、5月~6月の3回、医師により処方箋が出されているにも関らず投薬を受けておらず、また8月までも受診していないことにより、医師の指示に従い療養を行っていたと認めることは困難であり、保険者として労務不能とは認められないため。
3回目→退職日を含む期間が労務不能と認められず不支給となっているため

[投薬を受け取れなかった事情]
4月初診日より抗うつ剤服用後嘔吐を繰り返す。
2回目の受診時に処方された胃薬と一緒に服用しても嘔吐し、恐怖と不安でジェイゾロフト錠は服用が困難に。
他に処方された抗不安剤、胃薬、睡眠導入剤、市販の漢方薬(受診前の体調不良が続いていた時に購入したもの)等の服用で間をつなぐ。
5月に入り徐々に吐き気もおさまり食事もとれるようになった為抗うつ剤の服用を再開。
5月~6月の3回は、混雑している調剤薬局を見たとたん動悸・めまい・震えで息苦しくなり入って行くことができず、上記理由で抗うつ剤が余っていることもあり、受け取らずに帰宅してしまったことによるもの。
当時、医師には切迫したところを助けていただいたため、上記の事を話すと見捨てられてしまうのではないかと怖くて相談できませんでした。(今では考えられない思考と行動です。)

[受診に空白期間があった事情]
保険証の資格喪失及び任意継続手続き完了まで約2週間。
その間にそれまでの症状の他、発熱し咳が24時間止まらなくなる。
話すことも食事も睡眠もままならず、横になると喉が詰まり呼吸ができなくなり激しく咳こみ嘔吐。症状が日々悪化してくため保険証到着後、こちらの改善を優先し呼吸器科や耳鼻咽喉科を受診していたことによるもの。

「医師の指示に従い療養を行っていたと認めることは困難」という理由に対して
投薬以外については医師の生活指導やリハビリのアドバイスをいただき、実行していたため、全てがこれに該当するわけではないと思慮。

Q1、審査請求を行っても労務不能と認めていただくことは難しいでしょうか。
Q2、仮に審査請求を行うとした場合、不支給決定通知書2通に対して審査請求書は2通必要でしょうか。(2通の通知書に対し1通の請求書でも可能でしょうか)

通知を受けた当初はあきらめていたのですが、人生が変わるほどの苦しみを思いだすと、この処分が非常に悲しく、もし可能性があるならと思い質問させていただきました。
何卒よろしくお願い申し上げます。

gooドクター

A 回答 (2件)

回答ではなく申し訳ありません。



私もうつ病にかかり、処方箋を受け取るも、投薬していませんでした。

その後、いかがでしたでしょうか…?

再審査にだすか悩んでおります…。
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>Q1、審査請求を行っても労務不能と認めていただくことは難しいでしょうか。



それはやり方によります。
健保側は法律にも制度にも精通した担当者が該当する法律の条項を踏まえた上で適用される制度に当てはめて理路整然と何故不支給なのか説明します。
それに対して法律にも制度にも不案内な素人が支離滅裂なことを書いて認められると思いますか?
相手がプロなら請求する側も社労士とかこの手の問題に詳しい弁護士等の専門家を代理人にに立てて法律や制度に則った審査請求の趣旨と理由を説明しなければ無理でしょう。
また代理人を立てる段階で専門家として無理だといわれたらやっても認められない公算は大きいだろうし、引き受けてくれれば認めてもらえる目算があるのだろうから希望は持てるということ。

>Q2、仮に審査請求を行うとした場合、不支給決定通知書2通に対して審査請求書は2通必要でしょうか。(2通の通知書に対し1通の請求書でも可能でしょうか)

ですからそれもわからないような素人がやるのは無理です。
むしろプロがやれば認めてもらえたかもしれなくても、それをぶち壊してしまう可能性があります。
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この回答へのお礼

ご回答ありがとうございます。

近隣に個人を対象とした業務を行っている社労士さんが見つからず、
審査請求期限間近という事もあり投稿させていただいた次第です。

どうもありがとうございました。

お礼日時:2012/05/15 12:52

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