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羽田空港での海保機の事故についての疑問です。 管制官の指示を取り違えた可能性があるようですが、本当でしょうか?

イ)滑走路侵入直前に管制官から指示があるとか、
ロ)手前に停止線と信号機がある

などを想像していました。 現実はどうなのでしょうか? 聞き間違いひとつで大事故が発生するような運用であるはずがないと想像しています。

質問者からの補足コメント

  • No.5の回答に運用一例を記しました。 これを導入することによる安全上の不利益(または弊害)があれば教えてください。

    運用というのは机上で検討して、仮運用して、修正していくものです。 現在は机上の段階です。
    工学の世界では机上でメリットとデメリットを出し尽くす作業が重要です。 信号の導入が進まない理由が運用方法未定ならば、その明確な理由があるはずです。 信号以外の効果的な方法があるとか。 これまで事故がなかったからとか。 信号を導入しても事故低減効果が期待できないとか。 むしろ増加するとかです。

    No.4の回答に寄せられた補足コメントです。 補足日時:2024/01/06 19:51
  • >また、上記に書いた突発的な事象の時に、管制官の指示のタイミングがズレてしまう問題点もあるはずです。
     ⇒ 問題ありません。 止まり勝手と言います。 パイロットは停止する方向で判断します。

    No.6の回答に寄せられた補足コメントです。 補足日時:2024/01/06 22:44
  • コストの問題があるのでしょうが、遮断機が付けられれば最も安全ですね。

    No.7の回答に寄せられた補足コメントです。 補足日時:2024/01/06 22:58
  • 最終的な責任は人間が取るという思想です。

    間違いではありませんが、誤解を生む表現でした。 人間の介入の余地を残すというのは「責任の押し付け」と同時に操縦者への配慮の意味もあります。 機械にすべてを任せて心中したくない場合の最終判断として「自動制御」をOFFして、自身が操作できる余地を残すということです。

    No.8の回答に寄せられた補足コメントです。 補足日時:2024/01/07 00:29

A 回答 (7件)

このブログが正しいとすれば、やはり羽田に信号機はないようですね。


https://www.gunjix.com/entry/2024/01/05/210803

こちらの記事によると、誤進入があれば管制室のモニターには注意表示が出るが、“常に見ているものではない”とのことです。
https://news.livedoor.com/article/detail/25652242/
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この回答へのお礼

>このブログが正しいとすれば、やはり羽田に信号機はないようですね。
⇒ 信号機は海外の常識なんだ。 何故羽田は設置しないのだろうか?

>こちらの記事によると、誤進入があれば管制室のモニターには注意表示が出るが、“常に見ているものではない”とのことです。
 ⇒ 誤侵入はマルチタスクで謀殺されている管制官だけでなく、該当機の操縦者にも警告する方法がありそうだけれども。 非常時に管制通信に割り込みをかけて警報音を鳴らすとか、閃光を放つとか。

まずは情報ありがとうございます。

お礼日時:2024/01/06 17:56

#6です。

お礼ありがとうございます。

お礼を読んで、ひとつ重大な認識の違いがあることに気がつきました。
それは「航空機が滑走路に進入するルートは《一つではない》」という点です。

質問者様は「信号は1か所」だと誤解してませんか?

今回の羽田の事故の場合、海保機が滑走路に進入したのはC-5(C滑走路の5番目の進入路)です。海保機が滑走路途中から入れたのは、離陸滑走距離が短いためです。そして羽田のような混雑する空港では、ほぼ同じ時間に他の進入路でも離陸許可を待っている他の飛行機が存在するのが普通です。

したがって管制官が口頭で指示するのと同時に指先で動作させるためには「複数の選択肢から正しい動作個所を選択する」必要があります。
これが複数のボタンなのか?テンキーによる入力なのか分かりませんが、確認無しで行うことは危険だと思います。つまり「滑走路の目視を辞める瞬間が発生する」という前提は依然有効だと考えます。

逆に滑走路に他する進入口がただ一つしかないなら、もちろんそれは質問者様の言う通り安全になるといえます。でもほとんどの空港はそうなっていません。

>パイロットが滑走路に進入できるのは「A2」かつ「B2」の条件が揃った場合です。

「進入」だけに限った話なら、たしかにそれは有効でしょう。しかし、航空機に対する指示は様々なものがあり「二つの条件がそろわないこと」でかえって危険になる実例も多数存在します。

たとえば衝突安全警報が作動したとき、管制官は上昇・警報器は下降を指示した、という事例が実際にあります。これによりパイロットは判断に迷い、衝突回避が遅れて重大インシデントと認定されました。

このようなことがあるので、管制官は「ひとりの判断」で指示することになっているのです。サポートが付いて判断は二人でする場合もありますが、パイロットに対する指示をするのは「必ずひとり」です。

それを踏まえたときに「滑走路の進入だけ二人で行う(または条件をA2&B2にする)」というのは難しくなる可能性があります。

たとえば滑走路に進入した離陸機がエンジントラブルでストップした場合、離陸直後に着陸する予定の飛行機にゴーラウンド(着陸復行)の指示が必要です。

これをA・Bどちらの管制官が行うのでしょうか?お互いに「相手が担う予定だった」と錯誤すれば、むしろヒューマンエラーを誘発するシステムになってしまいます。

>止まり勝手と言います。 パイロットは停止する方向で判断します。

それって結局人間頼りのシステムですよね。脆弱じゃないですか?
ご存じだと思いますが、鉄道はこれらのヒューマンエラーを防ぐために「止まり勝手」すらゆるさずATCで強制的に停車させるシステムを使用しています。これが開発されたのは50年以上前です。

それなのに「止まり勝手だから問題ない」というのは、安全工学上問題が大きいと言えるはずです。
ざっと検討しただけですが、補足していただいたルーチンで安全になるとは思えないです。

とりあえず「滑走路に対して複数の進入路があり、そのそれぞれに進入待ちの航空機が待機している場合」に「一人の管制官が任意の進入口を選んで信号を操作しつつ、操作の目視確認をしなくていい方法」があるのかどうか補足いただけると嬉しいです。
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この回答へのお礼

>質問者様は「信号は1か所」だと誤解してませんか?
 ⇒ 複数の進入路があるならば、その進入路を口頭指示する段階で被制御信号を事前に切り替え可能です。  タイミングが(ある程度必要な)進入指令は視点移動不要です。 何度もいいます。 方法は無数にあります。

>「進入」だけに限った話なら、たしかにそれは有効でしょう。しかし、航空機に対する指示は様々なものがあり「二つの条件がそろわないこと」でかえって危険になる実例も多数存在します。
 ⇒ 今回は進入に限った話です。

>とえば衝突安全警報が作動したとき、管制官は上昇・警報器は下降を指示した、という事例が実際にあります。これによりパイロットは判断に迷い、衝突回避が遅れて重大インシデントと認定されました。
 ⇒ これは別件です。 今回のは運動制御ではなく、起動判断のフェールセーフティの話です。 
 ⇒ ちなみに脱線した「運動制御」も自動制御の世界では基本は止まり勝手です。 ただし、停止状態が危険な場合は加速度ゼロへの漸近制御(等速運動への移行)を行います。 等速度運動が危険な場合は加々速ゼロ(等加速度への移行)を行います。 自動制御について質問があれば、スレッドを立ててください。 専門分野ですのでお答えできると思います。 

>それって結局人間頼りのシステムですよね。脆弱じゃないですか?
 ⇒ この世のすべての装置は最終判断と操作は人間が行えるようにしています。 もし、そうでない装置があるならば技術者の過信です。

 ⇒ 私は翼の設計を行うもので、大型の水車や発電機のタービン、飛行機などの開発プロジェクトに参加した経験があります。 いずれも事故が人命に直接関わるものなので、最後の最後は人間が関与できる仕組みを残します。 最終的な責任は人間が取るという思想です。
 ⇒ 技術の限界(とその理解)であり、企業(技術者)としての保身であり、操縦者に対する配慮と責任の押し付けです。
 

>ご存じだと思いますが、鉄道はこれらのヒューマンエラーを防ぐために「止まり勝手」すらゆるさずATCで強制的に停車させるシステムを使用しています。これが開発されたのは50年以上前です。
 ⇒ これを止まり勝手と言います。

>それなのに「止まり勝手だから問題ない」というのは、安全工学上問題が大きいと言えるはずです。
 ⇒ 基本は止まり勝手です。

お礼日時:2024/01/07 00:13

外国には数例ある様です。


 停止線位置に 赤ー待機 青ー侵入可(2分とか)の表示をするのが良いと思います。
口頭だけでは聞き違いが生まれやすい。
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この回答へのお礼

数例なんですね? 逆に驚きです。 今まで事故が起きなかったのが不思議です。

お礼日時:2024/01/06 22:48

> ⇒ 問題? 運用方法を決めれば良いだけです。

 信号機と管制指示との「併用」は安全工学上のデメリットがありますか? 

ありますね。
逆に以下の点について安全工学上の視点から補足をお願いしたいです。

管制官は滑走路を見て、安全を確認し各機に指示を出します。これが大前提です。なぜなら航空機は突発的な天候の悪化、事故などがあり、管制官はこれを確認次第、航空機に指示を出す必要があるからです。
 したがって管制官が「目視」を辞めることはできません。 

①そのうえで、管制官が一人で監視と信号機操作を行うなら《操作のために監視の視線を外すタイミングが生じる》のは安全工学上問題ではないのでしょうか?

②管制官を2名以上配置し、目視で確認している人物の指示に従って、別の者が信号機操作を行うのは、意思伝達の齟齬・伝達したはずなどの勘違いを誘発する問題があるのは安全工学上問題ではないでしょうか?
 また、上記に書いた突発的な事象の時に、管制官の指示のタイミングがズレてしまう問題点もあるはずです。

上記のような問題点はあると認識なさるのか?ないとするなら、理由はなにか?
あるとすれば、今のやり方よりも信号機のほうが優れていると言えるのか?

ぜひ、補足をしていただきたいです。
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この回答へのお礼

>①そのうえで、管制官が一人で監視と信号機操作を行うなら《操作のために監視の視線を外すタイミングが生じる》のは安全工学上問題ではないのでしょうか?
 ⇒ イ)ありません。 発音による言語指示と指先による動作の連携です。 この際、視点移動なき操作が可能です。 こういったヒューマンエラー抑止のためのインタロックは我々が設計する産業機械では常識的に搭載されます。 私の所属する企業は船舶や発電施設、航空機などを開発して生産する重工業です。 オペレーションエラー抑止のノウハウは蓄積されています。 重工業だけでなく自動車業界や家電メーカなども独自にノウハウを蓄積しているはずです。

>②管制官を2名以上配置し、目視で確認している人物の指示に従って、別の者が信号機操作を行うのは、意思伝達の齟齬・伝達したはずなどの勘違いを誘発する問題があるのは安全工学上問題ではないでしょうか?
 ⇒ これも2つの理由で違います。
 ロ)上記イ)で記した通り、発音指示と指先動作の連携は視点移動を伴わない(方法が無数にある)ので前提が破綻しています。 
 ハ)音声指示と信号操作を独立させるのは(おっしゃる通り)安全工学上危険です。 やるべきではありません。

ですが、ここにもインタロックは働きます。 音声情報をAとします。 信号情報をBとします。

それぞれに3つの意味(指令)があります。 A0(指令なし)、A1(停止指令)、A2(進入指令)。 B0(不点灯=故障)、B1(赤点灯=停止指令)、B2(青点灯=進入指令)。

パイロットが滑走路に進入できるのは「A2」かつ「B2」の条件が揃った場合です。 全体で9通りの組み合わせの中で1つの条件の場合のみ「進入可能」という判断ができます。 これがインタロックです。 指示側のエラー(A0&B2とA2&B1)や信号機の故障(B0)は異常状況とパイロットは判断できます。 当然停止です。

ニ)フェールセーフティの考え方では(もし二人の管制官が得られるなら)、両者にAとBの指示を同時発行させます。

ホ)パイロットは音声情報A2(管制官1)と音声情報A2(管制官2)が一致
ヘ)信号の入力論理をANDにし、B2(管制官1)とB2(管制官2)が成立したときだけ青信号を点灯できる制御とする。

ホ)かつヘ)が成立したときだけ進入できます。 安全性は格段に向上します。

お礼日時:2024/01/06 22:42

普通は無いみたい。


けど、C5にはあったけど工事していた様子。
あと、海保機側に着陸機の存在を知らせていなかったし、管制塔の侵入監視モニターには、海保機が赤く表示されていたそうです。
つまり、航空管制官が見落としていた可能性が出てきた。

管制官モニターに滑走路進入の海保機、赤く表示 管制官が気づかなかったか
https://news.livedoor.com/article/detail/25655319/
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この回答へのお礼

普通はないのですか? 信号機は導入すべきですね。 常時赤点灯とし、管制官が侵入可と判断したタイミングで
①「青点灯」とし
②管制指示をする

管制運用であり、

操縦者は「青点灯」かつ「管制官指示」かつ自身による安全「目視確認」で侵入とすれば、事故発生確率は低減できそうです(運用一例)。

お礼日時:2024/01/06 19:38

そもそも、信号機がある空港はそれほど多くありません。

ほとんどない、と言ったほうがいいです。

理由は色々ありますが、主な点でいうと「滑走路は風向きによって使う方向が変わる」ことと「信号を誰が操作するのか?」という問題の方が大きいからです。

基本的に空港での航空機の運用は
・離着陸する前後で管制官が変わる(周波数が変わる)
・駐機場所への誘導、駐機場所からの移動の管制官も違う
のが普通です。

特に離着陸を担当する管制官は、目視で着陸機と離陸機の間隔を見ながら、着陸許可・離陸許可を出しています。
 また、もう一つ難しいのは飛行機の大きさによって、離陸のスタート場所・着陸した後滑走路から出る場所・離着陸の間隔が違う事です。

これらを「声」で行うのは「現場を見ながら声で指示をしている」からです。
もし、信号機を使うとすると「誰がどのタイミングで信号機を操作するのか?その時操作パネルを見るのか?飛行機を見ているのか?」などの問題が発生します。

なので、世界的に信号が付いている空港はほとんどなく、あるとすれば「滑走路に進入したかどうかをチェックするセンサー」ぐらいです。これは羽田空港にも付いています。ただし、今回は見ている人が居らず、事故につながりました。
この回答への補足あり
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この回答へのお礼

>もし、信号機を使うとすると「誰がどのタイミングで信号機を操作するのか?その時操作パネルを見るのか?飛行機を見ているのか?」などの問題が発生します。
 ⇒ 問題? 運用方法を決めれば良いだけです。 信号機と管制指示との「併用」は安全工学上のデメリットがありますか? 否定の根拠になっていませんね。

>なので、世界的に信号が付いている空港はほとんどなく、あるとすれば「滑走路に進入したかどうかをチェックするセンサー」ぐらいです。これは羽田空港にも付いています。ただし、今回は見ている人が居らず、事故につながりました。
 ⇒ 「なので」が導入が少ない理由意味とつながりません。 信号導入が無意味という論理的理由が記載されていません。

お礼日時:2024/01/06 19:30

今のところ世界的にマストではないようです。


羽田の場合有るようですが何と故障中と言う話も!

車の場合、世界的に見ても赤信号でも走行する輩は結構います。
飛行機の場合民間機は厳守でしょうが軍関連やプライベート機は
無視する輩はいるとおもいます。

あと交信は原則英語ですが現地語もOKだそうです。
今回も日本語だっらら起こらなかったでしょう!
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この回答へのお礼

これまでよく事故が起きなかったものですね。 信号機を付ければミス抑制の効果はありそうですね。

お礼日時:2024/01/06 17:48

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