先日勤務時間中に自分の不注意で怪我をしてしまいました。 
怪我の原因が業務には起因するとはあまり思えず、健康保険にて保険診療を
受けた所、後日健康保険支払い基金センターより、怪我の状況について
詳細に説明するよう文書で求められ、それに答えた所
後日会社の顧問社労士の先生を通じて
なんと健康保険は適応ではないと言われ、診療費を全額払うよう要求されました。

 元々勤務中の怪我は健康保険は使えないとは知らなかったので
保険による診療を受けてしまったのですが、今回怪我の原因が
労災で認定されるかどうかもとても不安なので
社労士の先生に保険診療のままで構わないと
お答えしたのですが、もうレセプトを締め切ってしまったので
そんな事はできないと言われてしまいました。

 もしこれで、労災も認定されなかったら自費扱いになってしまうのでしょうか?
私は毎月社会保険料をきちんと納め、保険証を交付されているにもかかわらず
自費診療になるとは非常に不本意でなりません。
 ですが、自分の知らない所でどうしてこうなってしまったのか
そしてどこに問い合わせをし意見を述べればよいのか分からずとても困っています。

 仕事中の事故は自費or労災のどちらかの選択肢しかないのでしょうか?

 

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労災保険に関しては、下記サイトが参考になるでしょう。


【公益財団法人 労災保険情報センター】
http://www.rousai-ric.or.jp/tabid/60/Default.aspx

A 回答 (4件)

 仕事中の怪我が労災にあたるかどうかは、業務起因性と業務遂行性という二つの基準から法的に扱いが決められます。

仕事中だから必ず労災になるとは限らないのです。ですが、労災に当たらないと判断されれば、私傷病にすぎないわけですから、健康保険からの保険給付は受けられると思います。今回の場合、まず労災に当たるかどうかの判断が先になされるため、健康保険の扱いが保留されているにすぎないのではないかと思います。金額の計算の基礎となる点数に割り当てられる診療単価が、労災や第三者行為と私傷病によるものとでは違うためだと聞いたことがあります。それにしても、社会保険労務士の方もよく説明をしないで不安だけをあたえて不適切な対応だと思います。
 ただ健康保険の公的な性格上、給付の制限がある場合がありますので社労士さんによくお尋ねになるとよいでしょう。また、どうしても納得がいかないなどの事態が起こった場合は管轄の労働基準監督署に相談に行くのも一つの手段です。雇用主や社労士は嫌いますが。
 労災の適用については、とてもよいサイトを見つけたのですが、多くが禁無断転載となっておりましたのでURLをご紹介できません。ネット上で「業務遂行性」や「健康保険 給付の制限」などの言葉で検索をかければ、勉強になるサイトがいろいろと見ることができます。お試しあれ。
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この回答へのお礼

ご回答どうもありがとうございました。
貴方がおっしゃるように、社労士の先生は
かなり高圧的でひとを馬鹿にするような態度で
接されたのでとても不安な気持ちで一杯でした。
紹介していただいたサイトをよく読んでもっと勉強したいと思います。
本当にどうもありがとうございました。

お礼日時:2001/10/25 22:18

>先日勤務時間中に自分の不注意で怪我をしてしまいました



どんな不注意か判りませんが、たとえば、階段から滑って落ちて怪我をした場合でも、勤務中の怪我は、労災が適用されます。

食べ過ぎて、お腹が痛いなどは、健康保険で診てもらいます。

今からでも、労災の申請をすれば問題ありません。
会社に、申請の用紙が有りますから、治療を受けた病院で記入してもらいます。
労災の場合、その事故を目撃して人がの署名が必要になりますから、その人も探しておいてください。

そうすれば、病院で健康保険から労災に切り換えてくれます。

労災の場合も、自分で立て替えて支払う必要は有りません。
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この回答へのお礼

ご回答どうもありがとうございました。
労災の申請の仕方について知らないことばかりでしたので
大変参考になります。
ただ労災がとおればいいのですが。

お礼日時:2001/10/25 22:15

そのとおりです。


仕事中の自己は、自費or 労災のどちらかしか選択肢はありません。

ですので、仕事中の事故(通勤時間中などを含むかどうかは会社の規定次第)
の場合、絶対に行ってはいけないことは、
「社会保険の保険証」を使うことです。

その場は、自費で支払い、
後から、労災などの認定が行われて、
はじめて、支払われることになります。

なので、今、「健康保険は適応ではない」
といわれるのは、
「労災にあたるかもしれないから、健康保険は適応できない。」
という意味ですよ。

今は、自費で払う必要があるというだけの話だとおもいますので、
もう一度、社労士の先生に、よく訪ねてみてください。

労災はその場で出るわけじゃないです。
一度は自費で支払わなければならないです。
(逆に健康保険は適応ではないと言われた時点で、
労災認定の可能性は高いと思われます。)
が、もう一回プロによく確かめてください。

それにしても、説明不足な会社だな~。
私が会社で事故したときは、人事の方から、
「何がなんでも社会保険使うな。労災保険が使えなくなる。」
って教えてもらいましたけど。
(新入社員でしたけどね。)
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この回答へのお礼

ご回答どうもありがとうございました。
元々は私の基礎知識不足でこのような事態になってしまいました。
勤務中の怪我は社保は使えない、
このような事を今回の事件で初めて知りました。
それにしても労災隠しという言葉があるそうですが
勤務中の事故でもそれを隠し、健保で通すそうです。
それだけ労災が通りにくいことを象徴しているのでしょうか?
今回の怪我でかなりお金がかかったので
全額自費になるかもしれないととてもやりきれません。

お礼日時:2001/10/25 22:13

厚生省の通達で.たしか.


労災適応除外の場合には健康保険適応となる
との通達が.昔よんだ覚えがあります(番号忘却)。健康保険適応除外を決定をする時には.労災扱いにすることが明らかな場合であり.又.労災か健康保険かあいまいな場合には労災審査官と健康保険審査官が協議してから決定する必要があるとの内容だった(たしか.労働者が無保険状態にならないようにすることとの通達)と思います。
つまり.健康保険適応除外を決定した時点で.自動的に労災保険になるはずです。

該当通達の番号を覚えていません。すいませんが厚生省の関連通達を探してみてください。
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この回答へのお礼

早々のご回答どうもありがとうございました。
本来は健保で構わないのにそれを断られてしまい
労災も通るかどうか分からずとても不安な気持ちで一杯でした。
どうもありがとうございました。

お礼日時:2001/10/25 22:10

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労災保険の休業補償給付と傷病補償年金の支給要件の違いについて教えてください。
休業補償給付の支給要件は、療養のため、労働することができないために、賃金を受けない日となっています。
一方、傷病補償年金は、療養開始後1年6月後以降に、負傷等が治癒せず、傷病等級に該当すれば、休業補償給付に代えて支給されることとなっています。

休業補償給付では必要なる要件「労働することができないために賃金を受けないこと」は、傷病補償年金では要件とならないのでしょうか?つまり働いて賃金を受けても傷病補償年金が支給されるということでしょうか?教えてください。

Aベストアンサー

少々専門的になりますが、傷病補償年金について、簡単に説明します。
この年金給付は、昭和51年に新設された保険給付で、従来の3年以上の長期傷病者に対する補償としてあった「長期傷病補償給付」の年金部分を発展させたものです。
すなわち、長期傷病者の症状は各々異なるのに、休業補償給付は給付基礎日額の60%の一律であり、これは障害の程度に応じている障害補償給付に比べ不均衡であること、また長期傷病者の実情から3年の経過は長すぎるとして1年6ヶ月の経過にされたのです。厚生年金保険の障害給付が1年6ヶ月であることにも合わせたのです。
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一般的に考えれば、委託契約から雇用契約に変更するか、社会保険から外すことが必要となってくると思いますが、社会保険に加入したままということができるのでしょうか。

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>現在会社で、事務の委託契約を個人と結んでいます…

具体的にどんな仕事の形態ですか。
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たぶん後者だと想像しますが、後者の例を委託契約だと言い張ると、税法面から「偽装請負」として法令違反になります。
これまでが間違っていたのなら、税務署から指導を受ける前に、正しい方向に是正されることをおすすめします。

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労災休業補償の待機期間について

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http://rousai.mints.ne.jp/kyuugyou4.html

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五カ月ほど前、一般の歯科医院で歯科医師のカウンセリング後、自由診療(さし歯3本・@105,000円×3本=合計315,000円)の契約書のようなものにサインをしました。患者控えはもらえませんでした。
契約書の内容は、「予約日時を守ること。先払いであること。患者都合でキャンセルの場合返金はしないこと」など、ごく一般的なことが書かれていたと記憶しています。

支払い方は治療段階に合わせて分割3回払いという口約束で、現在2本分(210,000円)先払いしています。

ところが通院中に不信に思うことが多々あり、1本終わった時点で治療を見合わせることにしました。残りの2本はまだ何の治療もされていません。
主な点は
・領収書を出してもらえない。
・カウンセリング時に説明された材質ややり方と違うこと。
などで、歯科医には文書で伝え清算を求めましたが何の返事もいただけないでいます。

私の中断理由というのは、法的に見て妥当な理由だと思われますか?
もし、妥当だとしたら(治療済みの1歯はもうこれでいいので)支払い済みで未治療分105,000円を返金してもらえるでしょうか?

または、契約書というのは一度サインすると、何があっても(治療していない分も)支払わなくてはならないでしょうか?

保険診療に関しては準委任契約とよく聞くのですが、歯科の自費契約は準委任契約でしょうか?それとも請負契約でしょうか?

とても困っています。詳しい方、教えてください。どうぞよろしくお願いいたします。

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ところが通院中に不信に思うことが多々あ...続きを読む

Aベストアンサー

契約解除の理由は法定(法律で決まっていると言うこと)されています。
主なものは、
1、契約が実行されないこと。(民法541条)
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などがあります。
今回の場合、少なくとも、受領書の発行を拒まれたことの理由は理由にならないです。ただし、発行の義務はあります。
次の、材質や方法が違うと言うことですが、広義には、1、のように思いますが、その場合は、約束のとおりにしてほしいと催告し、それでもしない場合は解除できます。
なお、「中断」と言いますが、この場合は中断ではなく解約です。
解約すれば、今までの分の返還請求はできませんが、精算して返してもらうことはできます。

Q労災、休業補償について質問お願いします。

質問があります。
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3・休業補償は怪我して休んだ次の日からの分がもらえますか?それとも病院に行った日からですか?
よろしくお願いします。

Aベストアンサー

1について。
まず認定されるなら書類を提出すれはすぐにでも認定されます。
2について。もちろん認定されなければ休業補償はもらえませんよね。。

もちろん認定まで半年1年とかかる場合がありますがその間は
収入は0と言うことになります。
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例えば今日怪我して仕事を休めば今日、明日、明後日は含みません。

Q労災保険率改定労災保険のメリット制とは

要点のみにてご無礼いたします。
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Aベストアンサー

非業務災害率とは
労災保険法の適用を受けるすべての事業の過去3年間の通勤災害に係る災害率及び二次健康診断等給付に要した費用の額その他の事情を考慮して厚生労働大臣の定める率(1,000分の0.8)を言います。

労働保険の保険料の徴収等に関する法律施行規則
第16条(労災保険率等)
1 省略
2 法第12条(一般保険料に係る保険料率)第3項の非業務災害率は、1,000分の0.8とする。

例:卸売業・小売業、飲食店又は宿泊業の労災保険率(1,000分の5)の場合
99人×(1,000分の5-1,000分の0.8)=0.4158≧0.4

この場合には労災保険率改定労災保険のメリット制が適用になる対象事業場になると言うことになります。

結論だけ回答していますので、わかりにくい点は再質問願います。


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