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 先日勤務時間中に自分の不注意で怪我をしてしまいました。 
怪我の原因が業務には起因するとはあまり思えず、健康保険にて保険診療を
受けた所、後日健康保険支払い基金センターより、怪我の状況について
詳細に説明するよう文書で求められ、それに答えた所
後日会社の顧問社労士の先生を通じて
なんと健康保険は適応ではないと言われ、診療費を全額払うよう要求されました。

 元々勤務中の怪我は健康保険は使えないとは知らなかったので
保険による診療を受けてしまったのですが、今回怪我の原因が
労災で認定されるかどうかもとても不安なので
社労士の先生に保険診療のままで構わないと
お答えしたのですが、もうレセプトを締め切ってしまったので
そんな事はできないと言われてしまいました。

 もしこれで、労災も認定されなかったら自費扱いになってしまうのでしょうか?
私は毎月社会保険料をきちんと納め、保険証を交付されているにもかかわらず
自費診療になるとは非常に不本意でなりません。
 ですが、自分の知らない所でどうしてこうなってしまったのか
そしてどこに問い合わせをし意見を述べればよいのか分からずとても困っています。

 仕事中の事故は自費or労災のどちらかの選択肢しかないのでしょうか?

 

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A 回答 (4件)

 仕事中の怪我が労災にあたるかどうかは、業務起因性と業務遂行性という二つの基準から法的に扱いが決められます。

仕事中だから必ず労災になるとは限らないのです。ですが、労災に当たらないと判断されれば、私傷病にすぎないわけですから、健康保険からの保険給付は受けられると思います。今回の場合、まず労災に当たるかどうかの判断が先になされるため、健康保険の扱いが保留されているにすぎないのではないかと思います。金額の計算の基礎となる点数に割り当てられる診療単価が、労災や第三者行為と私傷病によるものとでは違うためだと聞いたことがあります。それにしても、社会保険労務士の方もよく説明をしないで不安だけをあたえて不適切な対応だと思います。
 ただ健康保険の公的な性格上、給付の制限がある場合がありますので社労士さんによくお尋ねになるとよいでしょう。また、どうしても納得がいかないなどの事態が起こった場合は管轄の労働基準監督署に相談に行くのも一つの手段です。雇用主や社労士は嫌いますが。
 労災の適用については、とてもよいサイトを見つけたのですが、多くが禁無断転載となっておりましたのでURLをご紹介できません。ネット上で「業務遂行性」や「健康保険 給付の制限」などの言葉で検索をかければ、勉強になるサイトがいろいろと見ることができます。お試しあれ。
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この回答へのお礼

ご回答どうもありがとうございました。
貴方がおっしゃるように、社労士の先生は
かなり高圧的でひとを馬鹿にするような態度で
接されたのでとても不安な気持ちで一杯でした。
紹介していただいたサイトをよく読んでもっと勉強したいと思います。
本当にどうもありがとうございました。

お礼日時:2001/10/25 22:18

>先日勤務時間中に自分の不注意で怪我をしてしまいました



どんな不注意か判りませんが、たとえば、階段から滑って落ちて怪我をした場合でも、勤務中の怪我は、労災が適用されます。

食べ過ぎて、お腹が痛いなどは、健康保険で診てもらいます。

今からでも、労災の申請をすれば問題ありません。
会社に、申請の用紙が有りますから、治療を受けた病院で記入してもらいます。
労災の場合、その事故を目撃して人がの署名が必要になりますから、その人も探しておいてください。

そうすれば、病院で健康保険から労災に切り換えてくれます。

労災の場合も、自分で立て替えて支払う必要は有りません。
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この回答へのお礼

ご回答どうもありがとうございました。
労災の申請の仕方について知らないことばかりでしたので
大変参考になります。
ただ労災がとおればいいのですが。

お礼日時:2001/10/25 22:15

そのとおりです。


仕事中の自己は、自費or 労災のどちらかしか選択肢はありません。

ですので、仕事中の事故(通勤時間中などを含むかどうかは会社の規定次第)
の場合、絶対に行ってはいけないことは、
「社会保険の保険証」を使うことです。

その場は、自費で支払い、
後から、労災などの認定が行われて、
はじめて、支払われることになります。

なので、今、「健康保険は適応ではない」
といわれるのは、
「労災にあたるかもしれないから、健康保険は適応できない。」
という意味ですよ。

今は、自費で払う必要があるというだけの話だとおもいますので、
もう一度、社労士の先生に、よく訪ねてみてください。

労災はその場で出るわけじゃないです。
一度は自費で支払わなければならないです。
(逆に健康保険は適応ではないと言われた時点で、
労災認定の可能性は高いと思われます。)
が、もう一回プロによく確かめてください。

それにしても、説明不足な会社だな~。
私が会社で事故したときは、人事の方から、
「何がなんでも社会保険使うな。労災保険が使えなくなる。」
って教えてもらいましたけど。
(新入社員でしたけどね。)
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この回答へのお礼

ご回答どうもありがとうございました。
元々は私の基礎知識不足でこのような事態になってしまいました。
勤務中の怪我は社保は使えない、
このような事を今回の事件で初めて知りました。
それにしても労災隠しという言葉があるそうですが
勤務中の事故でもそれを隠し、健保で通すそうです。
それだけ労災が通りにくいことを象徴しているのでしょうか?
今回の怪我でかなりお金がかかったので
全額自費になるかもしれないととてもやりきれません。

お礼日時:2001/10/25 22:13

厚生省の通達で.たしか.


労災適応除外の場合には健康保険適応となる
との通達が.昔よんだ覚えがあります(番号忘却)。健康保険適応除外を決定をする時には.労災扱いにすることが明らかな場合であり.又.労災か健康保険かあいまいな場合には労災審査官と健康保険審査官が協議してから決定する必要があるとの内容だった(たしか.労働者が無保険状態にならないようにすることとの通達)と思います。
つまり.健康保険適応除外を決定した時点で.自動的に労災保険になるはずです。

該当通達の番号を覚えていません。すいませんが厚生省の関連通達を探してみてください。
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この回答へのお礼

早々のご回答どうもありがとうございました。
本来は健保で構わないのにそれを断られてしまい
労災も通るかどうか分からずとても不安な気持ちで一杯でした。
どうもありがとうございました。

お礼日時:2001/10/25 22:10

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