診断書は「がん」なのにがん保険がおりません

質問です。
宜しくお願いします。

先月直腸癌になり手術をして現在退院しています。
診断書の病名は「直腸癌」、病理組織診断名は「高分化腺癌」。
手術内容は内視鏡的結腸ポリープ・粘膜切除術（直径2cm以上）
と記載があります。

契約している生命保険（アフラック)の保障対象疾病は上皮内新生物、悪性新生物とありました。
上皮内新生物・・第5桁性状コード番号2のもの
悪性新生物・・第5桁性状コード番号3、6、9のもの

昨日自分が不在の時にガン保険は適応されないと保険会社から電話があったようです。
診断書の病名が直腸癌なのに保険が出ないのはどうしてでしょぅか？？
第5桁性状コード番号は診断書に記載はありません。
保険会社は診断書のどこを見て判断しているのでしょうか・・・

宜しくお願いいたします。

No.2 ベストアンサー 回答者： rokutaro36 回答日時： 2012/04/27 05:35

生命保険専門のＦＰです。

「内視鏡的結腸ポリープ・粘膜切除術（直径2cm以上）」
という手術ならば、腫瘍は粘膜内に留まっているということで、
悪性新生物ではなく、上皮内新生物です。
（悪性新生物ならば、粘膜切除術では治らないため）

直腸癌に限らず、大腸癌の粘膜内癌は、分類上は、
ステージ０（０期）であり、上皮内新生物となります。
上皮内新生物とは、癌細胞はあるけれど、
それは粘膜内に留まっており、
浸潤・転移はないということです。

大腸の構造は、内側から、粘膜、粘膜筋板、粘膜下層、
固有筋層、しょう膜という構造になっています。
がんは、最初に、粘膜にできて、大きくなっていくのですが、
粘膜内にある場合には、浸潤・転移をしないので、
「癌細胞があるだけ」という状態なので、
上皮内新生物として、浸潤・転移のある悪性新生物とは
区別されています。

粘膜内癌を「０期（ゼロ期）」として、別扱いにしているのは、
大腸癌（直腸癌を含む）の特徴です。
胃癌、食道癌などには、０期はありません。

「高分化腺癌」というのは、細胞の形で、
低分化～高分化まであり、
大腸癌の場合、多くは高分化型です。

アフラックのがん保険には、いくつも種類があります。
古い物から言えば……
がん保険、新がん保険、スーパーがん保険、
２１世紀がん保険、フォルテ、ＤＡＹＳ
となります。
このうち、上皮内新生物を保障するのは、
２１世紀がん保険以降か、
または、スーパーがん保険以前のがん保険に、
上皮内新生物も保障の対象とする特約を中途付加している
場合だけです。

従って、今回の場合……
ご病気は、大腸の粘膜内癌＝上皮内新生物です。
質問者様の契約しているがん保険が、
スーパーがん保険以前のがん保険で、
上皮内新生物を保障する特約を中途付加していない、
または、契約してから９０日以内ならば、
保険会社の言う通り、保障の対象外となります。

２１世紀がん保険以降のがん保険、または、
スーパーがん保険以前のがん保険に上皮内新生物を保障する
特約を中途付加している場合には、
保険会社の言っている事は、間違いです。

なので、ご質問の内容からだけでは、
判断できません。

ついでに……
「昨日自分が不在の時にガン保険は適応されないと保険会社
から電話があった」
とのことですが、これがわかりません。
まず、結果を電話で連絡するということは、普通はありません。
（代理店ならば、サービスとして、している場合がある）
さらには、支払いの結果を請求者以外の方に伝えるというのは、
あってはならないことです。

こういうことは、とても微妙な問題なので、
必ず請求者に伝える
（請求者が本人ならば本人、家族ならば家族）
問題が微妙であればあるほど、文書で伝える
というのが原則です。

この件については、クレームを申し立てることができます。

この回答へのお礼

非常に詳しい回答ありがとう御座います。

医者からも癌と言われ、診断書の病名が「直腸癌」だったので悪性と思っていました。
ご説明を読む限り内容は上皮内新生物に間違いないようです。

保険はがん保険2000というもので上皮内新生物も対象になるようです。
（今日支払い案内の書類が届きました)
診断給付金は悪性の場合の1/10ですが、プラス入院、手術、疾病手術給付金も出てるようです。
電話でおりないと聞いたので全く給付されないのかと勘違いしておりました。
(悪性の診断給付金がおりないという意味だったようです)

しかし一度上皮内新生物で診断給付金が出たら
今後、悪性になった場合ちゃんと診断給付金が出るのかが不明なので
仕事が休みの日に保険会社に電話で確認しようと思っています。


今回の事で色々と勉強になりました。
本当にありがとう御座いました。

お礼日時：2012/04/28 00:10

No.1 回答者： shuichikato 回答日時： 2012/04/27 00:45

こんにちは。

(1)よく契約内容を自分で読んで、内容に納得できない場合は、弁護士に相談してはどうですか。お住まいの地域に30分5000円の法律相談所があると思います。さらに詳しく、時間をかけて弁護士事務所で相談する方法があります。

料金はあなたが得た利益に応じて決まります。

この回答へのお礼

回答ありがとう御座います。

契約内容を良く確認してみたところ、だいたい納得できました。

ありがとう御座いました。

お礼日時：2012/04/27 23:47