医療費の自己負担額について

夫は県職員で地方職員共済組合に加入しており、通常、医療機関窓口では本人、家族とも３割負担しています。
この３割負担した額について、２～３ヵ月後位に最終自己負担額２，８００円を控除した額が口座振込みされてきますが、この２，８００円は、(1)家族毎に算定されるものなのかあるいは世帯単位で算定されるものなのか、(2)医療機関毎に算定されるものなのか、(3)院外処方の場合は、薬局もカウントされるのか（院内処方の方が有利？）が分かりません。
どなかた教えてくださるようお願いいたします。

No.2 ベストアンサー 回答者： papayasu 回答日時： 2004/05/30 21:32

　医療機関で３割負担した後、２，８００円を控除した額が口座振込みされてくるとのことですが、振込者は共済組合になっていますか？

　もしかすると、職員組合など医療保険制度とは別の給付の可能性もあるので、まずはそのような制度の有無についてご主人に確認なさってください。
　その上でご質問内容についてお尋ねになるのがよろしいまと思いますが、いずれにしても県の担当課があるはずなので、そこに直接お尋ねになったほうが話が早いと思います。制度的に決まっているものでしょうからすぐに答えてもらえるでしょう。

この回答へのお礼

ご指摘の点を以前に配布された資料で確認したところ、自己負担２，８００円＋互助会１７，２００円を控除した後、法定給付７０，０００円＋附加給付１０，０００円を上限に共済組合から給付されることになるようです。アドバイスに沿って担当課にも確認します。ありがとうございました。

お礼日時：2004/05/30 21:42

No.3 回答者： naosan1229 回答日時： 2004/06/01 15:38

＃１です。

＞診療科毎、外来・入院毎、院外薬局毎に作成されるレセプトでは、被保険者負担額を控除して保険者に請求するということでしょうか。

そうなりますね。
でも、レセプトには全額にて記載されていますので、このうちの７割を保険者が支払うことになっています。

No.1 回答者： naosan1229 回答日時： 2004/05/30 12:58

地方職員共済組合については、一般的な社会保険とは異なっていますので、詳細については直接共済組合にお問い合わせされたほうがよろしいでしょう。

一応、多くの健康保険組合の場合での方法を記載しますと、

レセプト１枚について、その自己負担額に対して算出し支給されます。
レセプトとは診療報酬明細書と言い、病院が保険者(健康保険組合や社会保険事務所、共済組合などのことです。）に対し、その医療費の自己負担分を除いたものを請求するときに、このレセプトを保険者に提出して請求します。
レセプトは、その病院内で診療科目ごとに作成され、さらに入院と外来を別々にして、一月ごとに締め切り作成されます。

例えば、整形外科で５月５日～１０日まで入院し、その後通院した場合で、同じ病院内の耳鼻咽喉科にも通院していた場合の５月分のレセプトは、
１．整形外科の入院分
２．整形外科の外来分
３．耳鼻咽喉科の外来分
が、その病院で作成され、その他に薬局の調剤レセプトが作成されます。

このそれぞれ１件ごとに算出するようになっています。

おそらくは、この方法と同様ではないかと思われます。

この回答へのお礼

ありがとうございます。
診療科毎、外来・入院毎、院外薬局毎に作成されるレセプトでは、被保険者負担額を控除して保険者に請求するということでしょうか。
被保険者負担額についての補填というのは、個別に決まっていることであれば、共済事務局等にも確認しようと思います。

お礼日時：2004/05/30 21:51