事故の保険請求書、(加害者側の)書き方がわかりません。

追突事故を起こしてしまいました。
少し長くなりますが経緯です。
〇：〇のような責任比はまだ出ていませんが私が追突してしまったかたちです。
時速10キロでの追突だっためので自分の車は無傷でしたが、相手方の車をへこませて(お茶碗大)しまい、「背中がいたいかもしれない」ということで警察に事故検分してもらい、保険会社へも連絡し手続していただいている最中です。

相手方(おひとかた)には心から謝罪し、人身扱いにするつもりまではないというお言葉をいただきましたが、
「病院で診てもらっても異常なしでシップしか処方されなかったのは不服。鍼治療をうけたい」とのことで今後治療費や通院代のお支払いは発生してくるだろうと思います。


わたしが今わからず悩んでいるのは、保険会社から届いた一括払い用の保険金請求書の書き方です。

1年前、台風災害で車が流出してしまい保険金がでたのですが、その分保険のグレードがかなり下がってしまった中での事故だったため、家族から　これ以上グレードをさげるな　というプレッシャーがあり、これ以上家族に迷惑をかけないようグレードをさげないために今回の事故にかかるお金は保険を極力つかわずに自費で払いたいと思っています。

この画像の欄にかきこむと、保険金を使って支払ってください。ということになってしまうのでしょうか？
相手方の治療費の概要も賠償の産出もまだでていないので、額によっては保険金を使うことになりかねないのかもしれませんが、この書類は早く提出してほしいと保険会社から言われており困っています。

ここに書き込んでおいて、あとで保険を使うか使わないか保険会社が尋ねてくれたりするのでしょうか？

質問者からの補足コメント

• 回答ありがとうございます。
  では、この項目は被害者側だった場合に記入する項目、ということでしょうか？

  No.1の回答に寄せられた補足コメントです。 補足日時：2017/09/29 14:15

No.1 回答者： たけ0779 回答日時： 2017/09/29 13:17

勘違いされてませんか？

相手さんに支払いがあれば、保険請求はおかしいと思います。相手さんへは保険屋さんから支払いがありますので、
こちらから請求しないと思います

No.2 ベストアンサー 回答者： rgm79quel 回答日時： 2017/09/29 20:43

示談後に保険を使うかどうか決めれば良いだけのことです。

代理店に相談してください。
担当さんに電話一本入れればそれで解決です。
※通販の場合は諦めてください