歯医者さんの給料について質問です。

保険適用で患者さんの負担額はとっても抑えられていますが実際歯医者さん、病院側にはどれくらいのお金が入ってくるのでしょうか。

仕組みを教えてください！

No.4 回答者： pandalovelove 回答日時： 2023/12/24 14:51

歯科医の報酬の仕組みは、主に保険診療と自費診療から得られます。

（ほかには歯ブラシの売り上げや講演の報酬とかもあります）
保険診療では、被保険者（患者様）から一部負担金を徴収し、
残りは各患者様の診療報酬明細書（レセプト）を作成して
月毎にまとめて保険者（社保とか国保とか）に申請して審査を受け
妥当と認められた金額を約２か月後に振り込まれます。

ちなみに、ちょっと難しいけどがっつり解説しておきます。


・一部負担金

保険はそれぞれの行為について点数が割り振られています。
殆どの患者様は一部負担金が３割負担となっているので
この点数×３（四捨五入）を窓口で支払います。
例えば101点だと300円、102点だと310円となります。

ちなみに、就学前だと２割とか、高齢者も１割や２割があり、
生活保護や被爆者医療だと全額、その他にも上限800円など
福祉や公費での負担がなされる場合は金額が異なります。
負担金の詳細は地域でかなり違ううえ、コロコロ変わるので
詳細を知りたい場合は各個にしらべてみてね。



・診療報酬明細書

各患者様の受けられた該当する月における医療の保険について
患者様毎に作成して、当該月の来院患者を全て合算したものを
社会保険は支払基金に、国保は国民健康保険連合会に提出します。

ちなみに１日～月末までをまとめて10日までに提出するので
10日を過ぎると当月の請求はできません。
（その月の保険分については、残り７割の収入が無くなります）
この場合、翌月以降に月遅れ分として請求します。
昔はすべて手書きで作成して、保険の種類に分類して集計したものを
定められた順に編綴しないといけないので、月末～１０日は
戦場のような忙しさでした。（今はほとんどPCで行います）



・保険の審査

提出された診療報酬明細書は、不備が無いか審査されます。
基金や連合会にまとめて提出されたものは各々に設置された
審査会というところで歯科医師が確認します。
たとえば②３④のブリッジは保険でできませんので査定されます。
むし歯を５本治療して病名が４か所だと病名不備で返戻されます。
書類上の審査なので、患者様に「この処置は適切か」と聞かれても、
当月の保険診療上に矛盾が無ければ問題なしになります。

この審査が終了したものを各保険者（市町村とか政府管掌とか）
に送られます。ここでも再度審査を行います。
ちなみにこちらは各患者様のそれまでの記録があるので
当月だけではなく数年分の記録と照合を行えるので
「この歯は以前に抜歯しているのに歯石をとっている」
等の不正が見つかることがあります。

この保険者からの疑義は一度基金や連合会に戻されるので
ここで妥当とされると医療機関ではなく保険者に返されます。
それでも問題がある場合に、完全にダメなら査定されますが
審査会で問題があったものを含め一度医療機関に返戻されます。
返戻された患者様の当該月分は問題部分以外も含めて
まとめて報酬から引かれますが、修正して再提出することで
月遅れにはなりますが診療報酬を受け取れます。

細かい例外とかありますが、大体こんな感じです。

No.3 回答者： 真魚 回答日時： 2023/12/22 16:29

医療費は患者負担分以外を保険組合や国保（自治体）が負担しています。

そのための保険制度です。

3割負担の人が治療費や処方薬で3万円を負担した場合、あとの7割は保険が負担します。
医療機関や薬局の収入は合計10万円です。

明細書に記載されている「点数」✕10円が医療費です。

No.2 回答者： tobirisu 回答日時： 2023/12/22 10:13

患者が負担しない部分を保険組合が払います。

診療報酬の７割から９割は組合が負担して払います。

No.1 回答者： のっぺり 回答日時： 2023/12/22 09:02

1点当たり10円として点数表で計算します。

https://www.ishiyaku.co.jp/shikashinryo/informat …