医療費抑制策。「なぜ健康保険使用時に査定しないのか？」

質問
タイトルの通り

詳細
年々増え続ける医療費の増大が社会問題、日本国家の問題になっています。
ちょっとほかのことに目を向けてみましょう。
世の中、公的な保険とかセーフティネット、というものはあふれています。
例えば労災保険です。職場で事故に遭ってけがをしたり、病気になったり、職場のストレスから自殺に至るなどすれば労災保険が下りて、治療費に充てたり、遺族への慰謝料になったりします。
あるいは生活保護というのがあります。憲法に保障された「健康で文化的な最低限度の生活」を送るために、仕事や収入が無くて生活が苦しい人、頼る人がいない場合に、市役所、区役所が、最低限度の生活費を支給してくれたり、医療費や、医薬品が無料になったりします。
また、民間保険でも医療保険や成人病保険、怪我などに備えた車の対人保険、運転者・同乗者保険、あるいは傷害保険（自分の怪我、相手への怪我の保障など）があります。

で、これらの保険や、セーフティネット、あるいは民間保険については、保険金の請求や生活保護費の請求に高いハードルがあります。
例えば、労災申請する場合にはまずもって雇い主の許可が必要でしょう。
またあまりに短期間に同一の職場から労災申請があると、役所から
「お前んとこの職場はどうなってんだ？　これだけ怪我や病気の申請がある、ということは職場環境、ひいては雇用主に問題ありだな！！！」
ということで役所の手入れが入ったり、その後の労災申請が下りにくくなる、と聞きます。
また、いわんや生活保護については役場の申請受付窓口が、「なるべく生活保護の申請は受け付けないようにしよう」ということで、あの手この手で申請を受け付けない、とも聞きます。

また、民間の各種保険についてもアジャスター（いわゆる査定マン）が申請内容を厳密に調べてちょっとでも疑義がある場合は保険金を出さなかったり、あるいは保険金を出しても、翌年以降の掛け金がバカ高くなったりします。

これにより、少なくとも健康保険を除いては、国民には
「保険とかセーフティネットとかは役に立つのかもしれないが、そんな保険を使ったらあとあと面倒だ。
　”保険がある”ということだけを心の支えにして、実際にはなるべく保険金申請やセーフティネット（生活保護）の申請はしないようにしよう」
という自制が働きます。（だから生保会社、損保会社はめちゃくちゃ儲かるんでしょうね）

で、翻って考えますと、健康保険に関しては、国民はあまりそういうことは考えないようです。
「今年はすでに3回、医者にかかっているから、今年はこれ以降はもう医者に行くのは止めよう。」
とかいうことはあんまり考えません。
だって健康保険って何回医者にかかっても保険料が上がったり、保険が使えなくなるってことがないから。

これが医療費が増大する原因なのではないでしょうか？

よく笑い話のネタにあるものでこういうのがあります
病院の待合室にて
老人A「最近、Ｘさんの姿を見ないねえ、どうしてるんでしょうねえ？」
老人B「そうですね、最近この待合室でさっぱりお見掛けしないですねえ」
老人Ｃ「ここに来ない、ということは、どこか具合が悪いんでしょうねえ」

病院の待合室は元気な老人であふれていて、その元気な老人が医療費をバカ食いして医療を受けているようです。

こうなったのも、健康保険を利用するにあたって、無尽蔵に使われてしまい、自制が効かない空ではないでしょうか？
一回一回の医者の診察において健康保険アジャスター（査定マン）を導入し、大したことの無い理由で医者の診察を受けようとする人に対しては
「医療保険を使わせない」
「医療保険を使わせてもいいが、翌月からは保険料倍返し、場合によっては10倍返し」
などをした方がいいのではないでしょうか？

医療費に詳しい方、お願いします。

No.6 回答者： sagida 回答日時： 2025/07/21 18:03

＞事前に何らかの意思表示をしてくれればいいのですが

意思表示を義務付けるのがいいのではないでしょうか。特に高齢者には

この回答へのお礼

ご回答ありがとうございます。
それがいいですね。

お礼日時：2025/07/21 18:17

No.5 回答者： sagida 回答日時： 2025/07/21 17:35

難しいですね。

無駄に思える高齢者医療も、途中で辞めるとかえって、酷くなり医療費が上がるかもしれません。そこは一部個人負担なので多くは余裕で医療に通っているわけではないでしょう。

病院側の問題として、テレビ番組でやっていたのは例えば、手術ロボット・ダビンチ等の使用で国が決めている医療費が安すぎるという問題。これは高くするか補助金を増やす以外に方法がない。増税になるかもしれない。

国の問題としては、例えば、延命治療で当人は死にたいが家族が延命を望むミスマッチがあります。これは小さな子供なら治るかもと思うのも分かるが、後期高齢者では基本は楽に死なせる方向で考えるべきだろうと個人的には思います。病院は儲かるので、この議論をしません。政治家も支持率を気にしてか、話題になりにくいのかもしれません。

この回答へのお礼

ご回答ありがとうございます。

>国の問題としては、例えば、延命治療で当人は死にたいが家族が延命を望むミスマッチがあります。これは小さな子供なら治るかもと思うのも分かるが、後期高齢者では基本は楽に死なせる方向で考えるべきだろうと個人的には思います。
難しい問題ですね
患者が事前に何らかの意思表示をしてくれればいいのですが、そうではない場合（つまりボケちゃってたり、植物状態になってしまった場合）、
家族の意思で延命治療を止めれば、親族の誰かから
「なぜ延命を止めたのか？」
「親を殺す薄情者！」
などと非難されかねません。
あるいは、「延命治療をしている間は病院で預かってもらえる」として病院を
「医療付き養老院」
として利用している人もいるかもしれません。

また
>病院は儲かるので、この議論をしません。政治家も支持率を気にしてか、話題になりにくいのかもしれません。

につきましては、変な勘繰りを入れれば
「日本の健康保険システムは、医者を食べさせるための保護機構、医者の失業対策なのでは？」
とも思えてしまいますし、与党政治家は票田が老人票ですから、うかつに物を言えないでしょうね。

お礼日時：2025/07/21 17:59

No.4 回答者： 0_asuka 回答日時： 2025/07/20 21:16

日本で健康な老人がそれなりに多いのは、若い頃から慢性病を抱えていても皆保険により低い負担で治療を受け続けて病状が悪化しにくいから、という理由があります。

もしどーでもいい理由では健康保険を使えないようにしたりペナルティを与えるようになったなら、体調が悪くても診療を受けるのを躊躇するようになり、多くの人は重症化してから病院に行くようになっていくでしょう。
（大抵の人は医療知識が無いため自分の症状が軽いのか酷いのかが判らないけど、それを知るために診察を受けるとペナルティを受けるリスクがあるからです）
そうなると今以上に重傷者が増え、医療費がかかるようになると予想されています。
例えば、軽い糖尿病への治療は指導や投薬でどうにかなりますが、重症化していくとかなり金のかかる透析をしなければ生きていけなくなります。

まぁ、「治せない病人や高齢者はさっさと死ね」という合意を社会全体で得ることができたならそれでも良いでしょう。
だけど質問者様はそんなディストピアの典型例みたいな社会に住みたいと思いますか？

この回答へのお礼

ご回答ありがとうございます。

>まぁ、「治せない病人や高齢者はさっさと死ね」という合意を社会全体で得ることができたならそれでも良いでしょう。
だけど質問者様はそんなディストピアの典型例みたいな社会に住みたいと思いますか？

いや、まあ、そんなことはないのですが、物事、自律とか自制とか節制って必要でしょ？
普通の日常会話で、
子供「母ちゃん、風邪ひいた。病院に行くから金出して」
母「馬鹿だねえ！　毎日夜更かしして自堕落な生活をしてるから風邪をひくんだよ！　あんたなんかに病院に行く金は出せないよ！　布団かぶって寝てろ！」
なーんていうのはよくあるでしょ？
だからこれを国家レベルでやって
国民「病気になりました。健康保険で診察してください」
厚労省・健康保険査定マン「あー、あんたは不摂生な生活をしてますからねー、残念ながらそんなことに大切な国民の医療費を使わせるわけにはいきませんね。布団かぶって寝ててください。そのうちに治るでしょ」
国民「はい、反省します。もう不摂生な生活は改めます」
ってのはダメなのかなあ？
（ダメか・・・）

お礼日時：2025/07/21 18:10

No.3 回答者： momo-kumo 回答日時： 2025/07/20 19:57

>で、これらの保険や、セーフティネット、あるいは民間保険については、保険金の請求や生活保護費の請求に高いハードルがあります。

高いハードルはありません。
労災の対象外になると社保、国保が適用されるだけです。
生活保護の医療扶助雨も何のハードルもありません、国保同様です。

>また、民間の各種保険についてもアジャスター（いわゆる査定マン）が申請内容を厳密に調べてちょっとでも疑義がある場合は保険金を出さなかったり、あるいは保険金を出しても、翌年以降の掛け金がバカ高くなったりします。
自動車任意保険をイメージされているようですが、損害保険は一概にはそうとは言えません。

>よく笑い話のネタにあるものでこういうのがあります
>病院の待合室にて
>老人A「最近、Ｘさんの姿を見ないねえ、どうしてるんでしょうねえ？」
>老人B「そうですね、最近この待合室でさっぱりお見掛けしないですねえ」
>老人Ｃ「ここに来ない、ということは、どこか具合が悪いんでしょうねえ」
これは、老人医療費無料の50年前からある話ですね、
当時は財政的に問題ありませんでした。
現役世代でも社保本人はー割負担でも健保組合は黒字累積の時代でした、

あなたの主張に応えるなら、英国のGP制がいいかもしれません。
https://japanuk.net/column/2027/

ただし、百万人以上が受診待ちと言われています、

この回答へのお礼

ご回答ありがとうございます。

お礼日時：2025/07/21 18:11

No.2 回答者： phj 回答日時： 2025/07/20 18:07

＞少しはやってるんですね。

高齢者医療費が問題になり始めた30年前から政府は結構頑張ってやっていると思います。
　ただ、一線を越えると「国民が反対する」ので結構大変な部分もあります。

たとえばOTC薬の問題は、今結構反対されていますね。
また病院から離れた調剤薬局で薬を貰うのもいまだに不評です。でもこれ結構重要で、とくに最近はマイナンバーカードを使う事で「医薬品の抑止」ができるようになりました。

つまりＡ病院とＢ病院とC病院にかかっている高齢者がABCで同じ症状を訴えて、同じような薬を処方されても、同じ調剤薬局で薬を貰うと「あれ？この間この薬をだしましたよね。こんなに出せないので、Ｂ病院のドクターに説明して取り消してもらいますね」とできるわけです。

これ「病院とは関係ない調剤薬局の薬剤師」だからできることで、昔のように病院内で処方薬を出していたら「先生が指示したのだから、取り消すと怒られる」と院内の力学が働かなくなるのがよいのです。

さらにマイナンバーカードに薬手帳を入れれば、どこの調剤薬局でも同じようにチェックできるようになります。マイナンバーカードに保険証を入れるのは「医療費削減」のために結構有効な手段なのです。

ということで「国民の反発」を踏まえて、ものすごく時間をかけてゆっくりと変化させている部分もあり、割と頑張っている、といえるでしょう。ただし医師会などの既得権益が反対すると改革できなくなる、などの問題もあります。


＞↑これ、やることがないから、病院の待合室でおしゃべりするのが生きがい、ってのはどんなもんでしょうね。
そういう人は、病院の待合室にいてもいいけど、医者の診察を受けないで、お薬ももらわないで、持参のお茶と弁当を食べてお昼前に帰っていただく、というのはどうでしょうか？

待合室で飲食するのはダメですね。しかしご指摘の内容は「高齢者のQOLの改善」というテーマで、これも30年ぐらい取り組まれています

QOLとはQuality of Life、つまり「生活の質」です。楽しく充実した生活があれば医療費を抑制できる、というやり方です。

なので、この30年で老人向け施設はとても充実しました。デイケアなど「高齢者が楽しくおしゃべりして生きる実感を得られる場所」はすごく増えたのです。

ああ、面白いのはこの「おしゃべりで生活の質が上がる」のは主に女性で、数が少ない男性向けのQOL施設は後手に回っていたのですが、最近「男のデイサービス」というのができ始めました。

https://yumeraku.net/

こういう所に集まって楽しく生活してもらうと、間違いなく医療費は下がりますよね。トータルに見て結構色々やっていますよ

この回答へのお礼

ご回答ありがとうございます。

お礼日時：2025/07/21 18:11

No.1 回答者： phj 回答日時： 2025/07/20 17:05

まず、健康保険の使用にあたっては、毎月月末で締め、病院や調剤薬局などが「診療報酬請求書」というものを審査支払機関に提出します。

審査支払機関というのは、国保なら市町村、社会保険なら各保険組合などです。

そしてその機関には専門的な能力を持つ人たちがいて、審査します。なので「これは2重請求だ」とか「この病状にこの薬はおかしい」とか「この症例でこれだと検査などをやり過ぎだ」などの審査をして、報酬を減らすことは行われています。

また、診療報酬は毎年改定があって、ここ何十年も「とにかく医療費を抑える」方向になっていて、特に患者にも大きく影響するのが「マルメ：包括評価方式（DPC）」で、たとえば90日以上入院すると、どれだけ治療をしても「報酬は一定の低い水準しか払われない」ことになります。

3か月ごとに病院を転々とする、患者さんが出るのはそのためです。

こういうことをしているので、健康保険が査定もしないし、医療費抑制のぢょりょくもしていない、ということはないです。

ただ「今年はすでに3回、医者にかかっているから、今年はこれ以降はもう医者に行くのは止めよう。」という制限の仕方は、国民全体から見るとかえって不利益になる可能性があります。

たとえば「さみしいので、何らかの理由を付けて病院に行き、待合にいる仲間と喋るのが生きがい」という人が、一定数を超えると病院に行けなくなった場合「本当に死ぬかもしれない状態が出たときに病院に行けなくなるかもしれない」ということがおきるからです。

これは救急車利用でも「有料にできない理由」とほぼ同じですが、日本はこれらの「医療アクセス権」を非常に重視しているので、なかなか「一定回数で抑制する」というのは難しいのです。

ただ、コロナ禍で北欧の国では「医療リソースがひっ迫するので、もう十分に生きた高齢者の治療は後回し」という事態が起きました。

それを踏まえたのか、今年に入ってから「高齢者医療費の負担を3割にしよう」とかOTC薬で代替えできる湿布薬などは、保険薬から外して全額自費にしよう、という議論がされています。

なので、まったくしてないわけではありません。でも「健康保険の使用、つまり病院にかかること自体を査定する」のは、むしろ害のほうが大きいと思います。

この回答へのお礼

ご回答ありがとうございます。
全くやっていないわけではないのですね。
少しはやってるんですね。

しかしねえ

>たとえば「さみしいので、何らかの理由を付けて病院に行き、待合にいる仲間と喋るのが生きがい」という人が、一定数を超えると病院に行けなくなった場合「本当に死ぬかもしれない状態が出たときに病院に行けなくなるかもしれない」ということがおきるからです。

↑これ、やることがないから、病院の待合室でおしゃべりするのが生きがい、ってのはどんなもんでしょうね。
そういう人は、病院の待合室にいてもいいけど、医者の診察を受けないで、お薬ももらわないで、持参のお茶と弁当を食べてお昼前に帰っていただく、というのはどうでしょうか？

お礼日時：2025/07/20 17:14