出産前後の痔にはご注意!

会社の健康保険組合から医療費の明細書を年に数回もらいます。

まず結論から言うと、今年2月にとある病院で支払った代金が、
明細に書いてある自己負担額よりも多いのです。

このような場合は、組合、病院どちらに問い合わせるべきなの
でしょうか?

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A 回答 (3件)

>>病院が保険請求した保険点数が審査により減点されたものと思われます。


>もう少し簡単に教えていただけませでしょうか

病院からの請求書(レセプト)は、健康保険が受け取る前に、社会保険診療報酬支払基金(支払基金)という中間団体が、請求書に過剰診療等無駄や間違いがないか審査して点数を減点したり、レセプトを受け取った健康保険が独自に審査して、支払基金に減点を認められたりして、医療費の無駄を排除しています。これは、あくまで健康保険が払う医療費(7割部分)で患者が払った3割は、減点前の点数で計算されていますので、減点の効果を得ることが出来ません。
健康保険は、減点した後のレセプトを医療費通知で被保険者に通知しますので、レセプトから逆算した3割負担分と患者が実際払った医療費に結果として差がでることです。

まず、貴方様の健康保険に照会した方が早いと思います。レセプト開示は健康保険にとっても重い処理になりますので、手続きに手間や時間がかかるでしょう。まずは口頭又は電話で事情を話して、軽く聞いてみる事をお勧めします。

それ以外に考えられる事は、
・貴方様が払った費用に、保険外の費用が含まれていた。
・端数処理の違い(医療費通知は1円単位、病院では10円未満四捨五入)
・データの間違い
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思いつく範囲で。



まずは領収書、次に病院だと思います。
健保組合は聞かれても「病院から保険請求があったデータそのままです」くらいの返答しかできないと思います。

まず自費(保険が効かないもの)が含まれているかどうかを領収書で確認。
含まれていなかった場合、計算内容に誤りがあって後で正しく直したもので保険請求を行っていたら、そういった差が出る可能性があるので、病院に問い合わせ。
返金しようと思って連絡を何度かしたが通じなくてそのままになっていたとか、次回返金予定にしたが次の受診が無くてそのままになってしまっているなどの可能性はあるかもしれません。

あと、公費負担医療がある場合で、健保組合が間違って3割を負担金額として計算してしまったとか。(多分、無いと思いますが)

病院の領収書内訳と、健保からのお知らせ金額を書くと、分かる人がいるかも?
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病院が保険請求した保険点数が審査により減点されたものと思われます。


健康保険組合にレセプトの開示請求をして確認してください。

この回答への補足

早速ありがとうございます。
>病院が保険請求した保険点数が審査により減点されたものと思われます。

もう少し簡単に教えていただけませでしょうか

補足日時:2007/06/21 23:04
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病院関係を担当していたシステムエンジニアです。
相談はまず領収書と「医療費のお知らせ」をもって当該歯科に聞いてみて下さい。
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調べてましたが、自分の医療費が違うということを申し出ることができるのはわかりましたが
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(その接骨院にはもう通っていませんが間接的に知り合いがいてもめごとは避けたい)

接骨院を告発したいのですが方法を教えて下さい。

Aベストアンサー

相談内容読みました。

実は、接骨院の不正請求は結構多いのです。

保険組合からのお知らせで通院履歴を見て、回数が違う、回数が多い等の問題に気付くそうです。

昔、ある人が接骨院の通院履歴を日記で記録していて、親族の証言もあり、証拠が明確でした。

そして、その証拠を通院している接骨院に電話したところ、『許して欲しい』と泣きつかれた話を聞いたことがあります。

その言い訳は、『保険で治療できないところを治療しているから』という言い訳だったと覚えています。

相談者のかたの相談内容と似ています。

怒りがこみ上げてくるのなら【健康保険組合】に電話してください。

証拠があれば、尚更に説得力があります。

【健康保険組合】に電話する際に、証拠があるなら接骨院の通院回数が違う、日記等に記録があり、親族の証言もあると伝えてください。

不正請求されるのは、【健康保険組合】なので【健康保険組合】が被害者だと考えると、接骨院と被害者どちらが可哀想なのでしょうか。

知り合いがいるから名前を伏せたいと言われますが、他の人も通院履歴を不正に多く請求されている人がいると考えると
もっと怒りがこみ上げてくるかもしれません。

※相談者の知り合いの方も通院していたらその他の人も騙されていると思うのですが、どうでしょうか?

先ずは、【健康保険組合】に電話してみてはどうでしょうか。

詐欺として、その接骨院が刑事事件として立件されるのは、高額の詐欺事件で、その場合は逮捕される可能性が高いです。

こういう問題は、揉めると思ったうえで刑事告発するなら刑事告発してください。

相談内容読みました。

実は、接骨院の不正請求は結構多いのです。

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昔、ある人が接骨院の通院履歴を日記で記録していて、親族の証言もあり、証拠が明確でした。

そして、その証拠を通院している接骨院に電話したところ、『許して欲しい』と泣きつかれた話を聞いたことがあります。

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Q歯医者で領収書(合計金額だけでなく明細のわかる領収書)をもらおうとすると嫌われる?

おはようございます。

私は昔から虫歯になりやすく歯医者さん通いは
毎回頭の痛い大問題です…
それだからこそきちんと診療内容を把握したいのに、説明してもらえなかったり、なかなかいい歯医者さんに出会えません…
(出会ったと思うと引越しになったり…)

で最近また歯医者さんのお世話になることになり、診療内容もさることながら、お金の面もきちんと把握しようと下記URLにある黄色いカードを見せて「会社からもらうように指示されていますが明細の入った領収書を頂く事は可能ですか?」と聞いてみました。

そうしたらものすごく態度が変わって「うちのような小さな歯医者がそんな事をしていたらつぶれてしまう!非常識じゃないか。どこの会社だ」と怒ってしまい、半年位かかると聞いていたのに3ヶ月位で終わってしまいました…(あと1本歯茎が臭うような気がしていた歯があったので聞いてみたら「よくみがいていないからです」と小さい歯ブラシを買わされて治療は終わりになりました。)

で質問なのですが、こういうお願いをするのは、そんなに怒るような非常識なことなのでしょうか?
また今後もこのようにお願いしたら嫌われてしまう可能性は大きいのでしょうか?
(100歩譲って嫌われてもいいけど、診療はきちんとやってほしいのですが…)

また私としては、こういう治療でいくらかかったと、きちんと紙に残せる歯医者さんがいれば(会った事ないけど)それは信頼のおける歯医者と考えていいんじゃないかと思っているのですが…

可能であれば、もらった事のあるかた、私のようにもらえなかったという経験者の方々のご意見、また領収書をだす医療関係の立場のかたからもご回答頂ければうれしいです。

http://www.jtuc-rengo.or.jp/new/wakaru/kurashi/iryou/ryousyu/index.html
~合計金額だけでなく明細のわかる領収書をもらう~

でわでわ…

おはようございます。

私は昔から虫歯になりやすく歯医者さん通いは
毎回頭の痛い大問題です…
それだからこそきちんと診療内容を把握したいのに、説明してもらえなかったり、なかなかいい歯医者さんに出会えません…
(出会ったと思うと引越しになったり…)

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Aベストアンサー

私も貰えませんでした。
歯医者さんの料金って、どうも不透明だな~と思っていたので、久しぶりに歯医者にかかり、あちこち治療をして長引くことになった際、
明細を下さいといったら、「ナイ」と言われました。
でも、私はどういった根拠でこの金額になったのか、それがわからないはずはないでしょ?
計算しているのだから、口頭でもかまわないので教えて下さいと言いました。
そしたらなんと、治療を担当した歯医者が自ら計算しに受付に現れ、電卓をたたきながら教えてくれました。
(割と立派な医院だったので、担当医自ら計算してるのか~ってびっくりしました。)
更に、近所のもう1件別の歯医者に行き、初診でこの程度の事をしたら、だいたいいくら位かかりますか?
と聞きに行き、あまり差がなさそうだったので、納得した上で治療の継続を決めました。
明細を聞いたのは初診の際、一度だけでしたが、その後金額が高くなる時は、「この処置が少し高いので・・・」等と受付の女の子が説明してくれました。

自分自身の経験を考えても、歯科で明細というのはなかなかないのかもしれませんね。
割と気に入った歯医者だったのですが、引越してしまい、また何かあったら新しく探さなくてはいけず、ちょっと憂鬱ですが、自分が何にお金を払ったか判らないのは嫌なので、多少敬遠されることになっても聞いていこうと思っています。

突然態度を変えて怒り出すなんて言うのは、どう考えてもおかしいに決まってます。
きちんとした明細書が出せるのか出せないのかは、私にはわかりませんが、口頭での説明ぐらいは出来ないわけはありませんから、診察に入る前に、だいたいいくらかかるのか、後で明細を貰えるのかを確認して、対応の良いところにかかると間違いないのかな~と思います。

私も貰えませんでした。
歯医者さんの料金って、どうも不透明だな~と思っていたので、久しぶりに歯医者にかかり、あちこち治療をして長引くことになった際、
明細を下さいといったら、「ナイ」と言われました。
でも、私はどういった根拠でこの金額になったのか、それがわからないはずはないでしょ?
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そしたらなんと、治療を担当した歯医者が自ら計算しに受付に現れ、電卓をたたきながら教えてくれました。
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