交通事故の休業損害と通院交通費などの支払い拒否

交通事故の件でよろしくお願いいたします。
過失割合は加害者１００で被害者０です。
診断書は３ヶ月の重傷でした。
３月に事故にあってから２回の手術を経て退院後、週３回のリハビリで今日に至ります。経過がおもわしくなく、先生からは３回目の手術とのお話がありました。ご相談は休業損害補償と通院交通費の事です。６月までは休業損害証明書が勤め先から届いていないとの理由で遅れがちでしたが支払いはありました。今月２週間前に届いているかどうか保険会社に確認の電話を入れると届いているので手続きをして近々入金しますとのことでした。本日まで待っても入金されないので確認しましたら診療報酬明細書がないので支払いは出来ませんとのことでした。なぜ必要なのか問いただしたら自賠責の枠を超えているとのことでした。なぜ、自賠責の時は必要なく保険会社で支払う場合は必要になるのでしょうか？今まで明細書の説明は一度もなく２週間前電話をしたときにもありませんでした。
医療費は病院から直接保険会社に請求していただいておりますが診療報酬明細書はこちらで用意しないといけないのでしょうか？最初の時点で医療機関への照会用同意書と個人情報の取り扱いについての同意書はお渡ししてあります。
このような場合どのような対応をとったらよろしいのでしょうか？加害者にもこの状況を伝え保険会社に強く言っていただくように電話で連絡いたしました。もし支払われない場合は加害者が立て替えるように強く言いました。今まで加害者は誠意ある対応はありませんでした。私のとった加害者への対応は大丈夫でしょうか？保険会社と加害者にどのような対応をとればよろしいのでしょうか？今後、医療費の支払い拒否をされるようなことはあるのでしょうか？心配です。それから毎月勤め先から休業損害証明書が届かないと支払われないものなのでしょうか？こちらの事情で勤め先には迷惑をかけているので催促するのは申し訳なく出来ないので……精神的にも疲れ果ててしまっております。よろしくお願いいたします。

No.3 回答者： sj_tomo 回答日時： 2009/08/01 12:31

保険会社の担当者に問題があるケースと考えます。

当初３ヶ月と診断されたと言いますが、１回の手術であっても３ヶ月で完治できる怪我はそうそうありません。
自賠責保険の場合は、被害者に７０％以上の過失がある場合をのぞいて、過失分を減額されることもありません。
過失割合がある場合は、自分の不注意の分を請求することはできません。
しかし、任意保険の場合は、被害者の過失割合分は減額されますから、自賠責保険金枠を超えた場合は、過払い状態が発生することになりますが、手術を２回も行っているということであれば当然入院もしているでしょう。
そうなると、支払いを止められた以前に総支払額が自賠責保険枠を超えていると考えます。
診療報酬明細書がないから支払えないというのであれば、医療機関に相談し、「早く診療報酬明細書を出してほしい」と申し出てください。
そうすれば、「既に出してます」という回答が帰ってくる可能性もあります。
いわゆる払い渋りのケースで、理由もなく支払いを拒否することは許されないはずです。
同意書を出しているというのであれば、医療機関に調査をしてもらえば、休業する必要があるか否か簡単に分かると思います。
こういうケースで最も心配なケースは、医療機関で医療ミスが発生している場合です。
医療機関の医療ミスという不法行為と、交通事故という不法行為が競合する場合（異時共同不法行為といいます）、責任の所在や支払いを巡って医療機関と保険会社が紛糾している可能性があるのです。
こうした場合でも、被害者はどちらの加害者に対しても請求権があり、どちらに請求するかという決定権は被害者自身にあります。（不真性連帯債務といいます。）
その場合は、はっきり保険会社に全額請求すると申し出ると良いでしょう。
いずれにしても、保険会社の担当者に正確な理由の説明を求めるべきです。
納得いかない場合は、その上司に連絡して指導してもらうか、法的な手続きをとる以外に方法はありません。
治療費や休業損害の認定期間については、純粋に医学的な問題として考えるよりも、法律的な観点で判断されます。
医師が医学的に見ても、就労を制限する必要があるという場合、そしてその理由が医学的に正当な判断である場合は、休業損害が止められる理由はありません。
ただし、勤務先からの証明は、請求する側が提出する義務がありますから、勤務先にも働きかける必要があります。
治療期間にしても、これ以上治療効果が期待できないと判断された場合は、症状が残っていても治療費の支払いは止められます。
主治医の独断で決定されることではなく、法的に判断されることになります。
「東洋医学系」というのは、整骨院や鍼灸院のことを言っているのではないかと思いますが、こうした医師以外の人たちには、診断して証明書を発行する権限が認められていません。
つまり、証明にならないのです。
治療費や休業損害なども法的に相当因果関係が認められる（証明できる）部分の支払いになります。
そのために証明することを要求されることになるのです。
必要に応じて、医師に対して「休業の必要性がある」「就労を制限する」という診断書を発行してもらい、保険会社の担当者へ送りつけることも手段としてはあり得るでしょう。
また、「そうしなければならないか」と保険会社の担当者に詰問してみてはいかがですか？

ここのサイトで散見しますが、無責任なアドバイスが多すぎます。
保険会社は、加害者の代理ではなく、示談代行サービスを行っているにすぎません。
保険会社が事故を起こしたいるではないのだから、保険会社=加害者という発想こそ大間違いです。
休業損害が支払われていないので、「保険会社に支払いを要請してほしい」と加害者に連絡したり、「保険会社からお金が下りないので、立て替えていただけないか」と要請したり、「保険会社からきちんとした説明がほしい」と連絡するだけで、恐喝罪は成立しません。
威力をしめして脅迫気味な請求にならない限り、犯罪として摘発されることはありません。

No.2 回答者： adobe_san 回答日時： 2009/07/31 19:35

要はきちんとした書類があれば支払う　と言うことです。

休業補償などのご質問者様に対しての補填はかなり厳しい物があるとお考え下さい。
実際の治療　特にドクターの所見があるものはきちんと支払ってくれます。
しかし「東洋医学」系は認めません。
西洋医学で医療点数の付く医院での診断書しか相手しないと言うこと
なので　今までとは勝手が変わり　ちょっとめんどくさい手続きが必要になるでしょう。
保険会社も仕事ですから　少しでも出費減らしたいでしょ。
でも自賠責は湯水のように120万円までは使えるので　誰も文句言いません。

No.1 回答者： adobe_san 回答日時： 2009/07/31 16:45

保険会社から言われてるとおり「自賠責保険」は救済を前提にしてますので必ず出ます。

しかし上限金額が120万円と決まってます。
これは医療費・休業補償費・慰謝料など交通事故に関するお金全てが対象となってます。
既に手術2回されてるとの事なので　オーバーしてると思います。
オーバーした分は各保険会社の規約に則って支払われます。
通常は自賠責保険の3分の1から2分の1と思って下さい。
それと手続きが異常に厳しくなり、中々出してくれません。
それと
＞もし支払われない場合は加害者が立て替えるように強く言いました。
これ違法性が高いです。
俗に言う「恐喝」です。
加害者もご質問者様も保険対応で全て終わらせると決めての話と思われますので、ここに来て「保険代が出ないから出せ！」は駄目です。
あと
＞今まで加害者は誠意ある対応はありませんでした。
そんなこと無いと思いますよ。保険で治療と休業補償して貰ってるではないのですか？
保険屋は加害者の代理人です。従って保険会社＝加害者です。
そこの所を間違わないように。

この回答へのお礼

早速のご返答ありがとうございます。
大変参考になりました。
加害者に対する行動は深く反省しております。
一つ回答の中でオーバーした分は保険会社から通常は自賠責保険の3分の1から2分の1と思って下さいとのことですが今後手術と治療を受けてもその金額までしか支払われないのでしょうか？
まだまだ先が長いので心配です。

お礼日時：2009/07/31 17:34