事故の際の保険

　こんばんは、つい最近追突事故をおこしてしまいました。信号待ちの車に突っ込んだため私が明らかに悪いのですが相手も私も首に痛みを感じたので一緒に病院に行きました。もちろん相手側の治療費は私の任意保険で支払うことになりました。問題は私の治療費なのですが病院側曰く「事故の場合は保険が適用しないので全額負担してもらいます、また負担額は通常の２倍になります」とのことでした。何も分からない私は言われるがまま支払いをしたのですが、後に保険屋に聞くと保険が使えるということだったので、再び病院にいくと「保険者（発行機関）の許可が必要」とのことでした。実際のところどうなんですか？保険屋は「病院側は事情がわかっているにもかかわらず多額の請求をしたのではないか？」と言っています。法律的にどうなのでしょうか？普段は土木関係の仕事をしているのでこのような話には滅法弱いのです。法律的に説明できればどなたかわかりやすく回答お願いいたします。

No.7 ベストアンサー 回答者： naosan1229 回答日時： 2003/12/23 14:17

＞第３者行為とはどういったものですか？具体的な例をあげて教えてください

今回のご質問の場合は該当しませんが、第三者行為とは、あなたの負傷が第三者（あなた以外の）の行為による負傷の場合のことを言います。
つまり、交通事故により、双方に過失がある場合や、暴力行為などによる負傷のことを言います。

＞負担額は通常の２倍と病院側は行っていましたがみなさんの話を見てみるとそこには誰も触れていません。どういったケースが負担額が通常の２倍（保険適用なし100％自己負担×２）に該当するのでしょうか

＃１で回等した文にも記載してありますが、保険証で診療した場合は「保険診療」となます。
病院での診療は点数により、その金額を算出するわけですが、その単価が保険診療の場合は１点＝１０円と言う単価なんですね。
で、無保険での診療の場合はこの単価を病院が独自で決定することができますので、１点＝２０円でも１点＝３０円でも良いこととなっています。
無保険での診療と言うことなので、本来であれば保険診療した場合は７割を保険者が負担し、残りの３割をあなたが負担する部分を、あなたが全額負担し、なおかつ保険診療の単価が倍になっているので、高額な医療費を負担することとなってしまいます。

例をあげますと

１００点分の診療として

１．保険診療の場合
　　医療費総額１，０００円（１００点×１０円）
　　保険者が７００円を負担。あなたが３００円を負担。

２．無保険診療の場合でご質問のケース
　　医療費総額２，０００円（１００点×２０円）
　　あなたが全額の２，０００円を負担。

となります。
無保険診療の場合は、これが違法でもなんでもないんですよ。
保険屋さんとしては、これだけ医療費が違うのですから、「保険証を使ってください。」と言うのが当たり前のようになってきています。

＞保険者（発行機関）の確認が必要とのことなのですがどういったものなのですか？
＞保険屋は口頭でOKということなんですが…それでは何とでもいえるような気がします。よろしくお願いします。

保険者の了解を得ることじたいは、電話をして口頭でよろしいかと思います。
ただ、後で＃５の方の回答のとおり、「第三者行為による傷病届」または「負傷状況照会書」の提出が必要となります。これは、第三者行為でなくても、負傷の経緯が第三者行為でないということも、証明する書類にもなります。

病院側に事故の状況を説明し、保険診療をさせてもらうようにお願いしてみてはいかがでしょうか。

ただし、あなたの負傷に対し、法律上で違法であることによる負傷であることが判明した場合は、保険診療もできない場合があります。
これは、今回の事故が例えば酒酔い運転などによる負傷の場合は、保険者より給付制限をされる場合もあります。
これは、あなたが事故を起こす状況があなた自身も分かっているにもかかわらず、車を運転した場合などに適用され、保険証を使えないことはもちろんのことながら、保険証を使用したとしても、後でそれが発覚した場合は、保険者が支払った医療費を、保険者から請求される場合もあります。

この回答へのお礼

　なるほどそういうことなんですか…これからいろいろ考えて行動したいと思います。大変勉強になりました。ありがとうございました。

お礼日時：2003/12/25 07:25

No.12 回答者： IQ-Engine 回答日時： 2003/12/25 03:34

　補足です。

　先の説明の中にも述べていますが、自賠責保険が無責（支払い責任を免れる）となる条件は、次の３つのことを加害者側（ご質問者の事例では相手が被害者ですが）挙証しなければなりません（挙証責任）。
１．自己及び運転者が自動車の運行に関し注意を怠らなかったこと
２．被害者または運転者以外の第三者に故意または過失があったこと
３．自動車に構造上の欠陥または機能の障害がなかったこと

　これらを挙証しない限り（「挙証できない限り」ではない）支払いが行われます。法律上（厳密には自賠法第３条但書）は、あくまで挙証責任について規定しているだけで、支払われる確率や判断基準については触れていません。

　もし、文面からいかにも「２０％の減額で支払われる」と限定したような誤解を招きましたら、表現が適切でないことをお詫びいたします。
　しかしながら、法律上、つまり建て前では却下されると推定されるものであっても、運用上許容される取り扱いが事実としてあれば、それらの情報はやはりご質問者にとって価値のあるものと考えます。
　自賠責保険の調査事務所も実務においてこれらの挙証責任を念頭に調査報告書を作成しています。個人的な実務経験の例を持ち出すとまた指摘を受けかねませんが、実態としては無責として取り扱われる事案はそう多くないという印象があります。おそらく、挙証することが困難な場合が多いのだと思います。（必ずしも過失割合０：１００がすなわち無責と機械的に処理されてはいない）

　法律的に物事を知ることも大切なことですが、ご質問者さんにとっては、まず「治療費の負担」に関する問題を解決するための手掛かりが必要と思われます。病院側が納得し得る合理的な手段であれば、法律上の規定にとらわれず、実態や運用上の「根拠」や「裏付け」なども非常に役立ちます。自賠責保険の請求に関しては、最終手段という位置付けで構いませんので、まずは健保（労災）の適用を試みるなど、できるところからはじめてみてはいかがでしょうか。

この回答へのお礼

　できるところから始めてみます。ありがとうございました。

お礼日時：2003/12/25 07:37

No.11 回答者： noname#10926 回答日時： 2003/12/24 13:51

ご自身の実務における一部の例により

20％減額で支払われるという表現は適切ではないと思われます。
（100％過失の案件において自賠責で支払われる確率が分かれば教えてください）

しかし、あなたが責任を持って支払を約束するのでしたら
先の表現でよいかと思います。

質問者は法律的に物事を知りたいと思いますので、
自賠責の基準では支払われないというのは
間違っているとは思いません。

質問者にとっては
任意保険会社に自賠責への請求手続きを依頼しても
無理でしょうから（全てが却下されるとは限らない）
運は試しにご自身で相手方の自賠責に被害者請求しても良いのかもしれませんね。

この回答へのお礼

たびたび回答ありがとうございました。

お礼日時：2003/12/25 07:35

No.10 回答者： IQ-Engine 回答日時： 2003/12/24 12:59

　参考までにお伝えします。

　自車交差点信号待ちで停車中に相手車対向車線信号無視で正面衝突、双方ともに負傷、過失割合０：１０の事案で自車自賠責２０％の減額で支払い。（類似案件が他に１件）
　自車渋滞車線停車中に相手車前方不注視の追突、双方ともに負傷、過失割合０：１０の事案で自車自賠責２０％の減額で支払い。（類似案件が他に２件）

　いずれも私（実務者です）が過去１４年間で直接携わった事故処理の実績です。実は、前者の類似案件で１件と記したのは私自身が被った事故で、ゼロ過失認定ですが私の自賠責で相手の治療費・休業損害等を手当てしました。

　他の方の回答にもありますが、確かに支払われないケースがあることについては現認してます。しかし、あたかも全てが却下されるかのような表現では有益な情報を提供したことにならないと考えています。
　ここでは、ご質問者さんの助けになるようにとの主旨から、あくまで健康保険（あるいは労災保険）を使用する意義について述べさせていただきますが、他の方のご意見にもあるように自賠責保険については支払われない可能性も含めてご理解いただくことが一番なのかもしれません。
　混乱を招く点もありますでしょうが、これらの知識がご質問者さんの財産となれば幸いに思います。

　余談ですが、実は健康保険の保険者によっては全面過失の事案を建て前通りに「第三者行為による傷病」で受け付けないところがありますが、交渉によって取り計らってもらえる場合があります。（これは交渉すべきです）
　また、労災保険では全面過失を理由に却下するところは今までありませんでした。

この回答へのお礼

　専門家のようですね、実例をもとに説明していただきありがとうございます。これらを参考にして行動したいと思います。

お礼日時：2003/12/25 07:33

No.9 回答者： noname#10926 回答日時： 2003/12/24 11:56

自賠責の減額割合（傷害に係るもの）

７割未満-減額なし
７割以上１０割"未満"-２割減額

よって、過失１０割の場合は無責により補償されない。（ガイシツ）

過失１０割で自賠責が使用できたなんて話は
聞いたことがない。
今どきの調査事務所は甘くはない。

請求は可能だが支払がなされない。（＃6にガイシツ）

この回答へのお礼

　どうもそのようですね、ありがとうございました。

お礼日時：2003/12/25 07:30

No.8 回答者： IQ-Engine 回答日時： 2003/12/23 18:54

　＃５の補足について回答いたします。

＞病院側の事務的にできませんという対応を打破するにはどのようなことに重点をおいて説明すればいいのでしょうか？

　「第三者行為による傷病（災害）で健康保険（労災）へ手続き中ですから、初診から保険診療に切り替えてください」と宣言して下さい。そこですぐに応じてくれない場合は「では、理事長を出してください。理事長は交通事故でも健康保険（労災）が使えることを知っています」と主張します。
　そして、速やかに保険者（業務外なら健康保険、業務・通勤中なら労災の窓口）へ第三者行為による傷病（災害）の届を提出します。大概、交通事故であることを説明すれば、保険者は第三者行為傷病（災害）に関する一件書類を手渡してくれますので、事故状況等を記入して提出するだけです。

　実際に「交通事故で健康保険は使えません」と病院側が断る例は大変多いです。これは、制度上本当に使えないのではなくて、病院の方針として「使いたくありません」と言っているだけです。大変多くの交通事故被害者が混乱させられますので好ましくない表現であることは確かです。
もし、どうしても保険診療に切り替えてくれない場合は病院の方針を疑う必要があります。つまり、適切な治療を求めるなら、そのような病院は避けるべきです。

　病院で受診する場合の診療報酬については、保険診療と自由診療という言葉があります。自由診療は病院側が自由に診療報酬を決めることができますが、保険診療は労災保険法や健康保険法などの諸法令で規定されています。自由診療は保険診療の概ね２倍の診療報酬ですから、自己負担となるとその額は実に６倍以上にもなります。

※仮に自由診療で２００円かかるところ保険診療で１００円とします。更に保険診療は保険者が７割を負担し、被保険者であるあなたは３割負担で済みますから、１００円の３割分、つまり３０円が自己負担となります。

　保険診療で受診するメリットは自己負担が少なく済むだけではありません。実は、保険診療にすることで治療費の額面を圧縮することができ、結果的に自賠責保険の傷害の限度額１２０万円をムダに食いつぶすことを避けられます。また、自己の過失が多ければ多いほど、過失相殺により受け取れる補償にも差がでます。

　例えば、自由診療で２００万円の治療費がかかったとしましょう。その他に休業損害や慰謝料等で１００万円の損害が認められたとします。

治療費　２００万円
休業損害・慰謝料等　１００万円
合計　３００万円

　これに自己の過失１００％を乗じると▲２００万円ですから、賠償額は０円となり何も受け取れないことになります。しかし、病院へは必ず治療費を支払わねばならず、２００万円は結果的に自己負担となります。休業損害や慰謝料等も全く手当てがありまえん。

　これが保険診療であれば治療費は概ね半分、仮に１００万円で済んだとしましょう。被保険者の負担割合３割を乗じて３０万円が自己負担分ですね。同じく休業損害・慰謝料等が１００万円であるとすると

治療費　３０万円
休業損害・慰謝料等　１００万円
合計　１３０万円

　これにあなたの過失１００％を乗じると▲１３０万円で、自己負担は１３０万円であることがわかります。実に１７０万円もの差が生じます。

　一般に、保険会社が支払いをケチるために健康保険や労災を使用するように説得する、などのように言われますが、これは全くの誤りです。自動車には自賠責保険（強制保険）と任意保険がありますが、自賠責は任意保険に比べて過失による減額の取り扱いがかなりゆるくなっております。
　つまり、いたずらに自賠責保険の限度額を食いつぶすしてしまっては、過失相殺の厳しい任意保険で補償を引き出さなくてはならず、負傷者は自己の過失が大きければ大きいほど自己負担に悩まされます。

　また、自賠責保険に対して誤った認識を持たれている方も多いのですが、たとえ追突で自己に１００％の過失がある場合でも、相手（追突された方）の自賠責保険へ請求することができます。これは、常識で考えると少しおかしい手続きですが、自賠責保険は自動車損害賠償責任法により殆ど無過失責任に近い立場がとられており、過失認定が７０％未満であれば減額されることはありません。７０％以上の場合であっても、傷害については２０％の減額しかありませんし、死亡や後遺障害についてはその過失が７０～８０％未満で２０％の減額、８０～９０％なら３０％の減額、９０％以上なら５０％の減額というようになっています。
　また、通常の民事における損害賠償請求関係は相手の過失を立証すれば足りるとされますが、自賠責保険（自賠法第３条）では他人に生じた損害について責任を免れるためには、次の３つのことを挙証しなければなりません（挙証責任）。
１．自己及び運転者が自動車の運行に関し注意を怠らなかったこと
２．被害者または運転者以外の第三者に故意または過失があったこと
３．自動車に構造上の欠陥または機能の障害がなかったこと

　さらにありがたいことに、自賠法は民法に優先する強制法ですから、自動車事故についてはつねに自賠法の規定に基づいて処理されます。そして、実際の自賠責保険の運用では現場検証や過失の性質について厳密に調査を行うことはなく、むしろ事故は不可避的に発生するという認識で処理されるため、多くの場合はたとえ相手に１００％の過失があっても支払いをするような取り扱いがなされます。

　ですから、あなたは相手の自賠責保険へ請求することができますが、その際に２０％の減額がなされることはやむを得ません。
　但し、先にも説明しましたように保険診療で受診することが賢明ですから、労災あるいは健康保険のいずれか該当する保険制度で受診することをお奨めします。

この回答へのお礼

　大変詳しい説明ありがとうございます。病院側の対応を鵜呑みにするところでした。私も勉強が必要ですね、いろいろとありがとうございました。

お礼日時：2003/12/25 07:28

No.6 回答者： monjirou-K 回答日時： 2003/12/23 01:46

信号待ちの車に追突した場合加害者側の過失は１００％になるのでNo.2&No.3の回答のように被害者側は過失０（無責）になるので、自賠責保険は支払われません。

請求しても却下されてしまいます。
koutiさんの診療費用を支払う義務のある、いわゆる「第三者」は存在しないわけですから健康保険が適用されます。
病院側は詳しい事情がよく解らなかったのでは・・・

このような状況だから自賠責保険が使えないことを病院側に説明してみてください。
それでもとやかく言うようでしたら、その場で健康保険が使用できるか社会保険事務所に確認してもらってください。

この回答へのお礼

　自分の中で整理してから病院側に説明したいと思います。回答ありがとうございました。

お礼日時：2003/12/23 08:06

No.5 回答者： IQ-Engine 回答日時： 2003/12/22 22:51

　交通事故の場合でも労災保険または健康保険が使えます。

　労災（労働者災害補償）保険法第１条では、業務災害・通勤災害を被った場合に補償を行う旨が規定されており、交通事故も含まれます。
　また、健康保険法をみると、第１条・第４条の規定にあるように業務災害あるいは通勤災害以外の事由、つまり日常生活上において病気になったり負傷した場合に、保険者である政府（あるいは健康保険組合）が給付を行うことになっており、交通事故も当然含まれます。

　ですから、業務中あるいは通勤途上での事故であれば労災保険、日常生活上の事故であれば健康保険を使用することができます。過失の割合は問いません。

　労災に該当するか、健康保険に該当するかは事故の発生したときが業務中（通勤途上）であるか業務外であか、ご自身の事故の状況から判断なさってください。

　労災の場合は病院の窓口で労災適用で受診することを伝えます。できれば、初診から労災を適用します。労災指定病院の場合はその場で労災手続きを進められますが、それ以外の場合は一旦治療費を自己負担することになります。そして、後日会社か労働基準監督所へ「第三者行為災害」の届け出をし、労災適用を受けます。
　健康保険の場合も病院の窓口で健康保険により受診することを宣言します。そして、健康保険組合（政府管掌の場合は社会保険事務所）へ「第三者行為による傷病届」をし、健康保険の適用を受けます。保険者への手続きは会社で取り次いでくれる場合もあります。

　尚、労災保険・健康保険を使用した場合は保険者が代位を取得し、給付した範囲で相手の自賠責保険へ請求を行います。従って、ご自身が後日相手の自賠責保険へ重複請求をすることはできません。
　ご自身で自賠責保険へ直接請求することもできますが、その場合には保険診療とはなりませんので、一旦自己負担することになります。更に、追突した側であれば、その過失の多くがご自身の方へ課せられますから、自賠責保険の規定にある傷害の場合の減額要因２０％は避けられないでしょう。

　余談ですが、ご自身で契約されている自動車保険に人身傷害補償や搭乗者障害がついていれば、過失に関係無く請求することができます。
　人身傷害補償は治療費の他に休業損害や慰謝料相当分の補償がありますし、搭乗者傷害は契約形態によって日数払方式と部位症状別払式などがあります。いずれも他覚症状（医師が症状や障害を確認できる状態）として認められれば請求できますので、ご自身の保険の取り扱い代理店あるいは保険会社へ問い合わせてみることをお奨めします。

この回答への補足

　病院側の事務的にできませんという対応を打破するにはどのようなことに重点をおいて説明すればいいのでしょうか？かなり詳しい方とお見受けしましたのでアドバイスお願いします。

補足日時：2003/12/23 08:04

No.4 回答者： naosan1229 回答日時： 2003/12/22 22:42

ただし、「病院側は事情がわかっているにもかかわらず多額の請求をしたのではないか？」と保険屋さんは言っているようですが、病院側では事故の状況は分かりません。

病院側としては、第三者行為も考慮しての対応だと思います。

なお、自損事故だとたいていの「保険者」は、保険証を使用しての「保険診療」をＯＫしてくれるものです。

この回答への補足

　保険者（発行機関）の確認が必要とのことなのですがどういったものなのですか？
　保険屋は口頭でOKということなんですが…それでは何とでもいえるような気がします。よろしくお願いします。

補足日時：2003/12/23 07:59

No.3 回答者： naosan1229 回答日時： 2003/12/22 22:03

＞追突事故では無責により自賠責は使用できないでしょう？

＞（請求しても支払わないはず）

あ、そうですね。
すみません、ちょっと勘違いしてました。m(__)m

自賠責保険は、被害者への救済を主にしている保険なので、ドライバーがケガをしたとしても、保険金は下りませんね。

＃２の方の回答のとおり、あなたが搭乗者傷害保険や人身障害補償などの特約保険に加入していれば、保険金はあなたの自動車保険から支払われます。

この回答へのお礼

　素早い訂正回答ありがとうございました。

お礼日時：2003/12/23 07:58