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お世話になります。
私は、平成26年6月頃からうつ病で傷病手当金を受給しています。
今回、不支給決定通知がきてしまいましたので、質問させてください。

以下、不支給決定通知書抜粋
傷病手当金は「療養の為労務に服することができない」ときに支給されるものとなっています。
今回ご請求頂いております平成26年11月11日〜平成27年5月10日のご請求について受診、薬局の調剤実績を確認しましたところ。平成26年11月17日に受診後、平成27年1月26日まで実績を確認できませんでした。
医師に確認しましたところ、「薬物療法を継続する為4週に一度の受診を依頼している」と回答がありました。1月26日まで受診、薬の服用をされていないのは、医師の療養の指示に従っていないと判断します。
11月17日に28日分の調剤実績があり、本来ならば12月15日で不支給とするところですが、12月にインフルエンザにかかられていたと医師から伺っているところもあり、12月末まで支給することとしました。
以上のことから、ご請求頂いております平成27年1月1日〜同年5月10日までは一部不支給と決定いたしました。
以上

ここで私がお聞きしたいのは、
1、通院していなかった期間の不支給は仕方ないが、5月までというのは長すぎないか。
(何を基準に5月までなのか…)
2、長すぎるのであれば、審査請求はできるのか。
3、一部ということは、5月11日以降の申請をすればその分は支給される可能性があるということか。

補足として、受診できていない期間については、インフルエンザらしき風邪(受診していないので分かりません)とうつ状態の悪化で外出が困難になってしまった為です。医師も問い合わせに対し同じように回答したそうです。

ご教授よろしくお願いいたします。

gooドクター

A 回答 (2件)

私的な見解としてですが…



1.質問に書かれていた調剤実績がなかった期間が存在することにより、今回請求した期間全体の内容に疑義が生じ不支給となったのではないでしょうか。
2.決定の内容に不服がある場合は社会保険審査官に再審査を請求することができます。決定を知ってから60日以内が期限です。1/27日以降の病状について再度主治医に証明してもらうなどして、労務に服することができなかったことを訴えるしかないのでは?
3.今後の請求については支給される可能性はあると思います。

ちょっと厳しい判断だなとも思いますが、被保険者から徴収している保険料から支給するのですから疑わしいと思われる内容に簡単に支給してしまうのも、逆の立場から言うと問題がある気がします。
また、企業の健康保険組合なのか協会けんぽ(ちなみに社会保険庁はもう存在しません)なのかによっても支給決定の厳しさが変わってくるかも知れません。
とにかく一度再審査請求されてみては如何でしょうか?
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1、通院していなかった期間の不支給は仕方ないが、5月までというのは長すぎないか。


(何を基準に5月までなのか…)
単に支給したくないからあらさがしと難癖みたいなものです。


2、長すぎるのであれば、審査請求はできるのか。
長すぎるというより通信していなくても支給の対象ではあります。しかし、慣習というか
定期的に通院することが条件のようになってしまっています。

通院できなかった理由をかかるだけ書き伝えることです。60日以内であれば再請求できると思います。ダメな場合審査請求するといいと思います。

3、一部ということは、5月11日以降の申請をすればその分は支給される可能性があるということか。1月1日~5月11日の状態について伝える必要があると思います。
たとえば、薬が余っていたので余った薬を飲んでいた。その後、通院したかったが、外出さえできなかった。(担当医に伝えてからその旨を診断書作成の上再度提出するといいと思います)

私もうつ病で薬物療法できる限外を超えていてどうすることもできないいつどうなってもおかあしくない状態と診断を受けたことがあります。まったく外出どころか寝込んでいた状態が続きました。


・状況をしっかり
・そしてかけるだけ書く
・医師の診断書意見書を再度説明し書いてもらう

補足として、受診できていない期間については、インフルエンザらしき風邪(受診していないので分かりません)とうつ状態の悪化で外出が困難になってしまった為です。医師も問い合わせに対し同じように回答したそうです。

診断書を書いてもらい証拠として提出しコピーをとっておき審査請求の際に証拠として提出するようにされるといいと思います。

また、はじめの各都道府県には社会保険労務士会館がありますので無料相談を埋められるといいと思います。私もしんどくてしかたないけど何とか頑張って大阪の天満にありよく相談にいきました。また、詳しい労務士がいなかった場合は、事務所で状況を説明し詳しい労務士を紹介してもらうといいです。難しいと言われるかもしれませんが、無料相談を受けても詳しい方がいなかった。詳しい労務士に聞いた方がいいと言われたと伝えると「会長に相談してみます」と言われ後日詳しい方を直接教えていただきました。


少しでもヒントになればいいのですが、また、組合や加入している保険者(社会保険庁)などによっても規約が違いますのでその点で前もって準備をされることをおすすめします。

泣き寝入りさせる気ですから、相手は支給を少しでもしたくないのです。それが彼らの仕事です。

よい結果になることを祈っています。
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