精神障害者保険福祉手帳申請時の診断書について

Question

今回、精神障害者保険福祉手帳を申請するにあたって、病院に診断書を書いてもらいました。

先生の了承のもと内容を確認すると、
主たる精神障害：適応障害
従たる精神障害者：広汎性発達障害
となってました。

今まで先生からは「広汎性発達障害が原因で会社に馴染めなくて適応障害になった」と伺ってただけに混乱してます。

そこで質問です。
1.広汎性発達障害と適応障害の場合、広汎性発達障害が「主たる精神障害」にならないんですか？

2.このまま申請した場合、手帳取得の可能性はありますか？


とても混乱してます。
よろしくお願いします。

kurikuri_maroon · Accepted Answer

国の基準では、ＩＣＤ－１０コードのＦ００～Ｆ９９までとＧ４０が、精神障害者保健福祉手帳の交付対象になります。
したがって、適応障害（Ｆ４３、Ｆ４３．２）自体は対象です。
また、Ｆ７０～Ｆ７９の精神遅滞（知的障害）が「主たる精神障害」であるときは、それ単独では手帳の交付対象にはなりません。知的障害を対象とした別の手帳制度（療育手帳制度）があるためです。
しかし、知的障害を持つ人に統合失調症やうつ病といった精神疾患があるときは、その精神疾患のほうを「主たる精神障害」とし、「従たる精神障害」を精神遅滞（知的障害）とすることによって、精神障害者保健福祉手帳の交付対象になります。

http://www.dis.h.u-tokyo.ac.jp/byomei/icd10/F00-F99.html
http://www.dis.h.u-tokyo.ac.jp/byomei/icd10/G00-G99.html

手帳の認定に関しては、国が示している「精神障害者保健福祉手帳障害等級判定基準」が最低基準です。
しかしながら、実際には、都道府県や政令指定都市での幅広い裁量（独自解釈）が認められており、自治体によって、認定方法にかなりの地域差があるのが実態です。
そのため、質問者さんがお調べになった熊本市（政令指定都市）の例のように、適応障害の認定を厳しくしていたり、適応障害自体を認めない自治体があることも事実です。
こればかりは暮らしておられる自治体によって差がある部分ですから、お住まいの自治体にたずねていただくしかありません。

一般論で言いますと、適応障害単独の場合（適応障害が「主たる精神障害」であって、「従たる精神障害」欄には何も書かれていない場合）には、手帳が認定されることはきわめて困難です。
というのは、精神障害者保健福祉手帳の制度自体が、過去２年およびこれから２年の「症状の継続性」を前提としているためです（だからこそ、手帳の有効期限が２年となっています）。
つまり、前後２年の間、症状が持続していなければならず、一時的な症状であったり、症状が消えてしまうといったものではいけません。

適応障害（Ｆ４３．２）にはさらに下位の区分があり、次のようになっています。
http://www.hosp.go.jp/~kamo/psy/icd-10f4.htm

Ｆ４３．２　　適応障害
Ｆ４３．２０　短期抑うつ反応
Ｆ４３．２１　遷延性抑うつ反応
Ｆ４３．２２　混合性不安抑うつ反応
Ｆ４３．２３　主として他の情緒の障害をともなうもの
Ｆ４３．２４　主として行為の障害をともなうもの
Ｆ４３．２５　情緒および行為の混合性の障害をともなうもの
Ｆ４３．２６　他の特定の症状が優勢なもの

ストレスとなっている主因が消失したとき、Ｆ４３．２１以外の適応障害では、通常、６か月以内で症状が消えます。
Ｆ４３．２１の遷延性抑うつ反応であっても、通常、２年で症状が消えます。
このような状態は、「前後２年の間、症状が持続している」とは言えず、「一時的な症状であったり、症状が消えてしまう」と見なされてしまうため、適応障害単独では認定されにくい（もしくは認定されない）ことになります（熊本市のホームページで書かれていたとおり）。

そのため、「主たる精神障害」が適応障害である場合には、「発症の要因となったストレス性のできごと」や「生活上の大きな変化など」を詳細に診断書上で示した上で、通常、以下のどれかの方法を採ります。

http://www.city.sagamihara.kanagawa.jp/dbps_data/_material_/_files/000/000/020/823/sindansyo_ryui.pdf
http://www.city.sagamihara.kanagawa.jp/dbps_data/_material_/_files/000/000/020/823/sindansyo_rei.pdf

１　症状が６か月以上に亘って続いている場合で、ストレスとなっている主因が消失しているとき
　‥‥　診断名（主たる精神障害）を見直し、ほかの診断名に変える

２　症状が６か月以上に亘って続いている場合で、ストレスとなっている主因が消失していないとき
　‥‥　ストレスとなっている主因が持続しているため、その状況を詳細に診断書に記入する

３　発達障害・知的障害・人格障害が原因で、その反応としての適応障害が続いているとき
　‥‥　診断書の「４　現在の病状・状態像等」の該当する項目を細かく◯で囲む
　‥‥　同時に、「５　４の病状・状態像等の具体的程度、症状、検査所見」に具体的に詳述する
　‥‥　必ず「従たる精神障害」欄に、原因と考えられる病名（発達障害・知的障害・人格障害など）を記す

質問者さんの場合は、３の方法に拠ります。
少なくとも、「主たる精神障害」「従たる精神障害」の記述は満たされていますから、広汎性発達障害の内容が診断書上に詳述されているか（特に、職場においてどのような感じで適応できていないのか‥‥という内容を詳述する）どうかがポイントです。
その上で、発達障害の程度、精神病として見た場合の適応障害の程度の両者を総合的に勘案し、最終的に手帳を交付できるか否かが決められることとなるはずです。

いずれにしても、適応障害というだけで有無を言わせずに門前払いされてしまう場合もある、のは事実です。
しかし、国の基準の上では、そのような門前払いがなされることは一切書かれていません。
ですから、結局は、最初のほうに書いたとおり、自治体それぞれの考え方次第になってしまいます。どのように精神障害者福祉を考えているか‥‥という、自治体の方針次第なのです。
ご面倒やご心配をおかけしてしまいますが、お住まいの自治体に詳細をお尋ねになったほうが良いでしょう。

kurikuri_maroon · Answer

「主たる精神障害」と「従たる精神障害」の考え方を、よく理解されたほうが良いと思います。
質問者さんの場合は、現在、広汎性発達障害そのものを幅広く治療するというよりも、適応障害の治療やその対応が優先されているはずです。
なぜならば「広汎性発達障害が原因で会社になじめなくて適応障害となった」わけですから、何よりも、その適応障害を治療してゆくことが急がれるからです。
また、これが逆だったとしても、「適応障害が先で広汎性発達障害があとから生じる」ということはありえません。

このようなとき、優先的に治療すべきもの・治療されるべきものが「主たる精神障害」です。
言い替えると、すぐさま対応してゆかなければならない精神障害をいいます。
適応障害のほうを解決してゆかなければ、いつまで経っても会社になじむことはできませんし、また、広汎性発達障害を幅広く治療するだけでは適応障害を解決できるとは限らないからです。

ということで、先生がお話しして下さったとおりのことを診断書に書いたまでのことで、先生が書いている内容で良いのです。間違っているわけではありません。
また、ＩＣＤ－１０コードにも注目して下さい。精神障害を示すコードになっていないといけません。
適応障害はＦ４３（またはＦ４３．２）、広汎性発達障害はＦ８４になり、どちらも精神障害者保健福祉手帳の対象です。
コード一覧は http://www.dis.h.u-tokyo.ac.jp/byomei/icd10/F00-F99.html にあります。

精神障害者保健福祉手帳制度での障害等級などの基準によれば、適応障害はＩＣＤ－１０コードの「神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害（いわゆる適応障害）」「成人のパーソナリティおよび行動の障害（いわゆる人格障害 」「生理的障害および身体的要因に関連した行動症候群」などの中に含まれるとされ、「その他の精神疾患」として取り扱われます。
したがって、先ほども書きましたが、広汎性発達障害ともども手帳の対象となりますので、その点はご心配に及びません。

手帳を実際に取得できるかどうかについては、ここでは何とも言えません。
日常生活や社会生活（仕事）の支障の程度によって判断されるのですが、併せて、何らかの助言や指導、職業的支援（たとえばジョブコーチ）を受けているか・受ける必要があるか・もし受けたらどのように改善されるか‥‥なども総合的に見てゆくからです。
自分の気持ちを相手に適切に伝えることができるかどうか、相手とぎくしゃくしないかどうか‥‥なども見てゆきますから、ご質問の内容だけでは何とも言えません。精神疾患の名称や、主・従だけでは、決して決めることができないのです。
基準そのものについては、あくまでも参考程度に下記のＰＤＦファイルをごらんになって下さい。
その上で、仮に手帳が取得できなかったとしても、心の準備はしておくべきだろうと思います。
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/chusou/tetuzuki/techo.files/tetyou_hanteikijyun.pdf

精神障害者保険福祉手帳申請時の診断書について

国の基準では、ＩＣＤ－１０コードのＦ００～Ｆ９９までとＧ４０が、精神障害者保健福祉手帳の交付対象になります。

「主たる精神障害」と「従たる精神障害」の考え方を、よく理解されたほうが良いと思います。

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