納得できないんです。がん保険の上皮内新生物について。

子宮頸癌の高度異型性4で、円錐切除術をうけました。
病理でも、同じく4でした。
以前から、上皮内新生物適応の、がん保険に入っていたのですが、保険金おりませんでした。

国立がんセンターのＨＰや、他の医学のＨＰを見ると、頚癌の場合は、高度異型性４と、次のクラス５
が上皮内新生物だと、書かれています。
４や５で、組織からがん細胞が出た場合は、
上皮内がん、ということです。

保険会社の回答は、がんと診断されたなら、と言うものでした。では、上皮内新生物適応とは言えないのでは無いでしょうか。

最近良く宣伝している、ある保険会社のがん保険では、高度異型性４で手術した場合でも、保険金がおりる、とあります。

長い間掛けて来て、それはないだろう、と言う気持ちです。どなたか詳しい方教えていただけませんでしょうか。

No.2 ベストアンサー 回答者： sato3jokyou10 回答日時： 2004/09/08 21:01

頼りにしていた保険が「支払われない」となったときの絶望は察するに余りあります。

たいへんお気の毒に存じます。
残念ながら「出ないものを出る」ようにする回答は出来ませんが、事情をご理解されたほうが有益だと思いまして解説させていただきます。

まずはご質問の確認から。

＞高度異型性４と、次のくらす５が上皮内新生物だと、書かれています。

とのことですが、どうも正しくは「両者の区別はつきにくい」という方が正確のようです。次の文言は国立ガンセンターHPからの引用です
「前癌病変の異形成と上皮内癌は、しばしば共存し、両者の間は必ずしも明瞭な区別がつけられないため、これらを連続した一連の病変としてとらえ、子宮頸部上皮内腫瘍cervical intraepithelial neoplasia（CIN）と呼んでいます」
↓参考URLに載せておきましたのでご確認ください。

つまり日常感覚では同じに思えても「医学的には異形成とガン（悪性新生物）は異なる病理である、ただし両者の区別はたいへん難しい」ということではないでしょうか。

次に、こうした病理形態の区別が生命保険ではどのように扱われるのかという問題を述べます。

実は医学および統計の世界では病態を定義するために共通の基準を設ける必要があります。日本では厚生労働省が定める「疾病、傷害および死因統計分類提要」という基準がありますが、日本だけ勝手に決めるわけにもいきませんので世界保健機関（WHO）のもとに通称「ICD」と呼ばれる国際基準に合せています。詳しい名称は「疾病及び関連保健問題の国際統計分類：International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems」です。

ICDは毎年ちょっとずつ改正されていて、3年ごとにかなり大きな改正を重ねているのです。当然、日本の「疾病、傷害および死因統計分類提要」も頻繁に改正されているというわけです。

実は生命保険の「約款」は金融庁の認可を受けなくてはなりませんが、そうしょっちゅう次々と認可を受けられるわけではありません。従って生命保険会社は基本となる約款の認可を受けると、その後しばらくはずっとその約款を運用の基本に据えるのです。
つまり保険給付の前提として適用される約款において用いられる「疾病、傷害および死因統計分類提要」は認可を受けた当時のものが使われていくということです。
現在、国内生保で用いられている分類は私が知る限り大まかに二つあります。
●疾病、傷害および死因統計分類提要昭和54年度版
●疾病、傷害および死因統計分類提要ICD-10準拠

残念ながら約款が最新の医学情報に追いつけていない側面があるということなのです。
貴方のケースは約款にある「統計分類提要」において「高度異形成は上皮内新生物である」と定義されていないために「診断書には高度異形成としか書いてありませんのでお支払いできません」との回答になったものと推察されます。
また冒頭でも確認したように現在の医学でも「高度異形成と上皮内新生物は、密接ではあるものの別の病理である」ようですので、今回はこのような極めて際どい選択になってしまったものと思われます。

以上を踏まえたうえで私見を述べます。
●貴方が苦言を呈されているように宣伝で「上皮内新生物も出マース」と喧伝するだけでなく、今回のような問題があることも周知しているのかどうかは大いに議論の余地があります
●貴方の加入生保の約款において「高度異形成」という診断名では給付が受けられないことを請求時に助言してくれる仕組みは無かったのかどうか。私はお客様から給付に関するお問い合わせを受けた時は必ず約款を用いて説明していますがこうしたセールスマンは少数派でしょうからね。
●こうした問題を医師にお伝えしていたら担当医は診断書に「上皮内新生物」と記載してくれていたのではないか（これは虚偽診断書を書いてもらうということではありません。前述のように医学的にも非常にシビアな定義であるならば可能性を汲んだ記載をしていただける場合もあるという意味です。医師に不正を求めるのは許されない行為ですから）

以上ですが、貴方の無念を晴らすまでには及ばないと思います。たいへん申し訳なく思います。
しかし少なくとも貴方の事例は私にとって大いに勉強となりましたので、このことを一人でも多くの方にお伝えしていきたいと思っています。

最後に。
高度異形成で手術となるとしばらくは保険の見直しもままならないと思いますが、どうか慎重に行動していただきたくお願い申し上げます。
また困ったことがあればアップしてください。

参考URL：http://www.ncc.go.jp/jp/ncc-cis/pub/about/010113 …

この回答へのお礼

丁寧な返答ありがとうございました。

お礼日時：2004/09/08 22:49

No.3 回答者： himawari223 回答日時： 2004/09/13 03:32

こんばんは

＞高度異型性４と５は上皮内新生物。

＞４や５で、組織から、がん細胞がでたら、上皮内がん。

＞あなたの場合は、高度異型性４。

で、上皮内新生物で、上皮内がんと書かれなかったから、でなかったと思われます。

診断書をかえしてもらい、医師に上皮内がんなのか、どうか、聞き、そうであれば、書き直し、訂正印をおしてもらえば、再度請求出来ます。

この回答へのお礼

ありがとうございました。
主治医に確認してみます。

お礼日時：2004/09/23 19:54

No.1 回答者： noname#13482 回答日時： 2004/09/08 13:50

まず病状については医療機関が出すことになる診断書が全てです。

それでて保険会社は提出された診断書を基に約款と照らし合わせて、「保険金が払えるのか否か」「払える場合いくらになるのか」ということを判断します。

保険金支払いに該当するということであれば、これらのどこかの部分に間違いがあったためです。もう一度順を追ってどの部分で支払われないと判断されたのかを確認することをお勧めします。

この回答への補足

ありがとうございます。

最近良く宣伝しているある保険会社、というのは、私が掛けていた保険会社では、ありません。そのＨＰでは、高度異型性４の診断で手術した場合、保険金がおります、とありました。

私が掛けていた保険会社の説明は、
高度異型性４であっても、がん細胞が見つからないと
払えない、でした。

上皮内新生物への対応は、適応であるとうたっていても、各保険会社で違うという事なんでしょうか。
では、保険会社を選ぶ基準には，気を付けないといけないと言うことですよね。

なんか、ほんとしっくりしません。

補足日時：2004/09/08 13:54