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お世話になります。
自分でころんで第五中足骨を粉砕骨折し、膝のすぐ下から足指手前までギプスをし、松葉杖での生活をしていました。保険金の請求をする為電話をしたのですが、大きい骨ではないので、ギプスをしていても、通院した日数のみの保険金になると言われました。契約書には「平常な生活が出来なくなり通院した場合に支払う」と書いてあり、納得できません。保険会社の対応は正しいのでしょうか?
宜しくお願いします。

gooドクター

A 回答 (5件)

こんにちは。

 実は私もまったく同じ症状で第五中足骨を骨折し、膝のすぐ下から足指手前までギプスをしています。 保険担当者に通院期間外でもギプス装着期間は保険金がでるのか問い合わせをしているのですがまだ返事がないのでネットで調べていたら偶然あなた様に行き着きました。
この質問はかなり前のようですが、結果はどうなりましたか? 保険金は無事にでたのでしょうか?
どうか教えて下さいませ。
色々調べましたが、足指以外の骨折は通院期間外でも出るとの判断ばかりでしたので安心していたのですが…
ギプスをしていたら平常な生活なんて出来るわけないじゃないですか…ね~?
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明らかに、保険会社の担当者の認識不足です。


傷病名で判断されたのでしょう。
最初の方の回答が正論でしょう。

問題は、ギプスの装着範囲です。アキレス腱断裂でも下腿から足部までのギプスは珍しくありません。
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ご災難でしたね。

傷害保険の請求ということで宜しいですよね?
査定業務経験者として意見を述べさせていただきます。

非通院日が通院として認定できるのは「長管骨を覆うギプスをしている場合」が
ほとんどだと思われます。長管骨とは、手首足首膝等、大きい関節のことをいいます。
今回のcoco1981さんの場合は下腿から足底にかけての固定とのことですので、
固定期間が通院として認定されないのはいかがなものかと。。。
足指のみの固定の場合は認定外ですが、中足骨の場合は足関節を覆うギプスをすることは
珍しいことではないので、妥当な治療だと思われます。
保険会社によって、査定実務には少なからず運用の差はありますが、
同じ会社でも担当者によって運用が違うことがあります(由々しき問題です。。)
一度その会社の本社にある査定の代表窓口にご相談されてはいかがでしょうか?
それでも納得いく回答を得られなかった場合、「損害保険協会」へ申し立てるのも手だと思われます。
協会より保険会社へ対応の指示が出るはずです。
ご納得のいくような回答が得られといいですね。
お大事になさってください。
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この回答へのお礼

どちらに問い合わせをしても、最終的には担当の方に連絡がいき、話が堂々巡りになってしまい埒が明きません。全く納得できないのですがどうすることもできません。
回答ありがとうございました。

お礼日時:2007/03/01 22:55

普通傷害保険で、質問者さんのような固定状態(石膏ギブスで膝下から足首関節を含めて足指手前までの固定)であれば、少なくとも私が代理店として経験した中では、固定期間中も通院日数に算定されて然るべき状態かと思います。


骨折といえども、指の骨折のみは対象にしていない場合がありますので、もしかしたら、第5中足骨というのが問題なのかも知れません。
でも、中足骨は指の骨といえど、足の甲の部分なので、その辺を説明して、固定状態を詳しく報告すれば、保険会社の方で再度調べてもらえるのではないかと思いますが。
でも、こればかりは、保険会社、担当センター、担当者によったりもするので、何とも言えないところではあります。
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この回答へのお礼

固定状態を詳しく説明したのですが、払えないと言われました。
正直、保険会社に騙された気分です。
回答ありがとうございました。

お礼日時:2007/02/22 15:49

>保険会社の対応は正しいのでしょうか?


何とも云えませんね。

一般的にはギブス固定してれば、通院してるとして実通院日数に加算されると解釈できるのですが、これがまた曲者で、落ちし穴にはまることもあります。

素人も含め代理店もギブス固定はすべて同じ物と理解しますが、固定使用器具にも色々あるようなんですね。
ギブス 副子・副木・シーネ ギブスシーネ その他?とか医療専門家でなければわからない使用器具
これにより、固定期間中も実通院日数にカウントする場合としない場合があるようです。

こればかりは、そのようなケースを体験しないと担当者も、グリコバンザイであらかじめ、被害者に助言・専門的意識啓発移入することもできませんね。
個人的に多いに困ったことがあります。固定具装置期間2ヶ月 実通院5日程度 保険金支払いたった5,000円
契約者いわく「だったらリハビリに電気治療接骨院にでも通っていたわ・・・」

この辺りは保険屋の支払担当者が将来のトラブルを回避するための事前対応しなくてはなりませんが、この点に関してはほとんど手つかず??と思います。
どうしたら、いんでしょうかね???

しいて申せば、事前に傷害保険損害センター担当者に通院日数にカウントされる固定器具なのかどうか?詳細を聞くしかないでしょうね。
これも、結果から導き出される書き込みなんでしょうがね・・・・。
通常そこまで考えも及びませんけどね。

困るのは被保険者のみ???
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この回答へのお礼

取り外しができるタイプではなく石膏ギプスです。
回答ありがとうございました。

お礼日時:2007/02/21 11:13

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