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お世話になります。
自分でころんで第五中足骨を粉砕骨折し、膝のすぐ下から足指手前までギプスをし、松葉杖での生活をしていました。保険金の請求をする為電話をしたのですが、大きい骨ではないので、ギプスをしていても、通院した日数のみの保険金になると言われました。契約書には「平常な生活が出来なくなり通院した場合に支払う」と書いてあり、納得できません。保険会社の対応は正しいのでしょうか?
宜しくお願いします。

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A 回答 (5件)

こんにちは。

 実は私もまったく同じ症状で第五中足骨を骨折し、膝のすぐ下から足指手前までギプスをしています。 保険担当者に通院期間外でもギプス装着期間は保険金がでるのか問い合わせをしているのですがまだ返事がないのでネットで調べていたら偶然あなた様に行き着きました。
この質問はかなり前のようですが、結果はどうなりましたか? 保険金は無事にでたのでしょうか?
どうか教えて下さいませ。
色々調べましたが、足指以外の骨折は通院期間外でも出るとの判断ばかりでしたので安心していたのですが…
ギプスをしていたら平常な生活なんて出来るわけないじゃないですか…ね~?
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明らかに、保険会社の担当者の認識不足です。


傷病名で判断されたのでしょう。
最初の方の回答が正論でしょう。

問題は、ギプスの装着範囲です。アキレス腱断裂でも下腿から足部までのギプスは珍しくありません。
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ご災難でしたね。

傷害保険の請求ということで宜しいですよね?
査定業務経験者として意見を述べさせていただきます。

非通院日が通院として認定できるのは「長管骨を覆うギプスをしている場合」が
ほとんどだと思われます。長管骨とは、手首足首膝等、大きい関節のことをいいます。
今回のcoco1981さんの場合は下腿から足底にかけての固定とのことですので、
固定期間が通院として認定されないのはいかがなものかと。。。
足指のみの固定の場合は認定外ですが、中足骨の場合は足関節を覆うギプスをすることは
珍しいことではないので、妥当な治療だと思われます。
保険会社によって、査定実務には少なからず運用の差はありますが、
同じ会社でも担当者によって運用が違うことがあります(由々しき問題です。。)
一度その会社の本社にある査定の代表窓口にご相談されてはいかがでしょうか?
それでも納得いく回答を得られなかった場合、「損害保険協会」へ申し立てるのも手だと思われます。
協会より保険会社へ対応の指示が出るはずです。
ご納得のいくような回答が得られといいですね。
お大事になさってください。
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この回答へのお礼

どちらに問い合わせをしても、最終的には担当の方に連絡がいき、話が堂々巡りになってしまい埒が明きません。全く納得できないのですがどうすることもできません。
回答ありがとうございました。

お礼日時:2007/03/01 22:55

普通傷害保険で、質問者さんのような固定状態(石膏ギブスで膝下から足首関節を含めて足指手前までの固定)であれば、少なくとも私が代理店として経験した中では、固定期間中も通院日数に算定されて然るべき状態かと思います。


骨折といえども、指の骨折のみは対象にしていない場合がありますので、もしかしたら、第5中足骨というのが問題なのかも知れません。
でも、中足骨は指の骨といえど、足の甲の部分なので、その辺を説明して、固定状態を詳しく報告すれば、保険会社の方で再度調べてもらえるのではないかと思いますが。
でも、こればかりは、保険会社、担当センター、担当者によったりもするので、何とも言えないところではあります。
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この回答へのお礼

固定状態を詳しく説明したのですが、払えないと言われました。
正直、保険会社に騙された気分です。
回答ありがとうございました。

お礼日時:2007/02/22 15:49

>保険会社の対応は正しいのでしょうか?


何とも云えませんね。

一般的にはギブス固定してれば、通院してるとして実通院日数に加算されると解釈できるのですが、これがまた曲者で、落ちし穴にはまることもあります。

素人も含め代理店もギブス固定はすべて同じ物と理解しますが、固定使用器具にも色々あるようなんですね。
ギブス 副子・副木・シーネ ギブスシーネ その他?とか医療専門家でなければわからない使用器具
これにより、固定期間中も実通院日数にカウントする場合としない場合があるようです。

こればかりは、そのようなケースを体験しないと担当者も、グリコバンザイであらかじめ、被害者に助言・専門的意識啓発移入することもできませんね。
個人的に多いに困ったことがあります。固定具装置期間2ヶ月 実通院5日程度 保険金支払いたった5,000円
契約者いわく「だったらリハビリに電気治療接骨院にでも通っていたわ・・・」

この辺りは保険屋の支払担当者が将来のトラブルを回避するための事前対応しなくてはなりませんが、この点に関してはほとんど手つかず??と思います。
どうしたら、いんでしょうかね???

しいて申せば、事前に傷害保険損害センター担当者に通院日数にカウントされる固定器具なのかどうか?詳細を聞くしかないでしょうね。
これも、結果から導き出される書き込みなんでしょうがね・・・・。
通常そこまで考えも及びませんけどね。

困るのは被保険者のみ???
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この回答へのお礼

取り外しができるタイプではなく石膏ギプスです。
回答ありがとうございました。

お礼日時:2007/02/21 11:13

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Aベストアンサー

入院してないのに入院日額が出たら売る方はもっと派手に宣伝して売れますね。

で、傷害保険の場合だとギブス固定で日常生活に支障がある場合は、通院しなくてもギブス固定期間中は通院日額を支払うという規定がある場合があったります。

御友人は、この辺りの情報を勘違いしてるんではないのですかね?

ちょっと捻挫したぐらいの人が「痛いか」らと毎日毎日通院して、1日1500円かける20日分ぐらいで30000円ほど貰えて、
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Aベストアンサー

こんにちは 
日々の業務で月60件の傷害保険金の請求を申請していますが
保険会社の回答で間違い有りません

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骨折してから、ちょうど1週間になります。
骨折箇所は足の甲の小指側です。足の外側にポコッと骨が出てるところがありますよね、その横らへん?らしいです。(うまく説明できなくてすみません。)
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 お話から察すると、この骨折は「第5中足骨基部骨折」だと思います。この「第5中足骨基部」には「短腓骨筋腱」という腱が付着しており、足を内へ強く捻ってしまったりすると、この腱に引っ張られて骨ごと剥離してしまうことがあります。これがこの骨折のメカニズムです。今回ギプス固定をされているということから、恐らく骨折部の転位は少なかったのだと判断しますが、先ほどの話しにもあるように、常にこの部分は腱に引っ張られているので骨折後は十分な固定をしておかないと更にズレていくことがあります。完全にズレてしまえば主治医の先生の仰るように手術しなければ「偽関節」という状態になります。手術は通常腰椎麻酔(下半身麻酔)で行います。方法は長さ2cm程度のスクリュー(ねじ釘のようなもの)で固定するか、1~2mm程度のワイヤーを2本平行に刺し、更に細いワイヤーで8の字に縛る方法があります。この手術をすればギプスをする必要はありませんが、2~3週間は体重をかけることは出来ません。次にリハビリに関してですが、現在の固定が足先からすねの中央まで固定されていれば、当然足首の動きも制限されているわけなので、ギプス除去後の「足関節・可動域訓練」というリハビリをする必要があります。ただし、除去後すぐに可動域が良好である場合はその必要はありません。
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Q靭帯損傷って、どのぐらいで完治しますか?

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20年ほど前ですが、足の甲の靭帯がほぼ断裂したことがあります。
近所の外科にかかって、捻挫だと言われ、テーピングと湿布で四日ほど仕事に出たのですが、良くならないので整形外科に受診しなおしたら、上記診断になりました。

そういう経過なので、怪我をしたての場合とは違うかもしれませんが、やはり二週間足首までのギプスをして、その後は足首までの装具をつけました。怪我をした時期をはっきり覚えていないのですが、確か一月末だったと思います。そして装具を外す許可が出たのは、4月1日でした。
松葉杖は、ギプスを外すまで借りていて、装具になってからは返したような気がします。
靭帯が切れてしまった方が、手術ですぐ治るのにと言われましたが、ちょっとだけでもついているので、温存療法で行くと言われました。
患部の安静は長期間必要ですが、ずっとギプスを当てている訳にはいかないので、装具は必要だと思います。ただ、4万数千円する装具がどの程度のものなのかはわかりませんが、私のものは足首を覆う柔らかい素材の上に足の形に合わせたプラスチック板をかぶせて、マジックテープでとめるものでした。
それでも、装具になると仕事にも出られるようになりましたので、助かりました。
完治の前にリハビリなどは、当時はしませんでした。ただ、何ヶ月も足首を装具で固めていたので、自分の足だけで立つのがとても怖く、自宅で徐々に外している時間を長くしてそっと歩くなどして、外す日には備えました。

以上、かなり以前のことなので今の治療とは違う部分もあるかと思いますが、経験談として参考にしていただければと思います。

20年ほど前ですが、足の甲の靭帯がほぼ断裂したことがあります。
近所の外科にかかって、捻挫だと言われ、テーピングと湿布で四日ほど仕事に出たのですが、良くならないので整形外科に受診しなおしたら、上記診断になりました。

そういう経過なので、怪我をしたての場合とは違うかもしれませんが、やはり二週間足首までのギプスをして、その後は足首までの装具をつけました。怪我をした時期をはっきり覚えていないのですが、確か一月末だったと思います。そして装具を外す許可が出たのは、4月1日でした。
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Q保険金請求から支払われるまでの期間、どのくらいかかりましたか?

保険金請求から支払われるまでの期間、どのくらいかかりましたか?
先日、4日間だけ入院したので加入していた生命保険2社(生協と住友生命)に請求を出しました。
保険金請求が初めてで、お金が振り込まれるまでにどれくらいの期間を要するのか見当もつきません。
保険会社によって違うのはもちろんですし、請求内容でも変わってくるのも当然だと思います。
あくまでも参考までに様々なケースを知りたいと思い質問させていただきました。

今までに保険金請求をした事がある方。
請求書類の送付から保険金の入金まで、どのくらいかかったか教えて下さい。

宜しくお願い致します。

生活費に費やしたいので入金を心待ちにしています…

Aベストアンサー

医療保険なら5営業日です。
保険担当者と話をし、また保険支払いの方とも確認してますので。
それ決まっているらしいですわ。

ただ、内部事情で5日で処理できない時は、遅延金利を払うみたいです。
(って感じで受け取ってます)

損保はダメですね。交通事故は長いことかかりますね。
ホント・・・ふざけるな!って感じですわ。

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県民共済、全労済(国民共済)は
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右足首を骨折し、4週間のギブス固定後、レントゲンでは、骨はちゃんとついていると言われました。しかし、足首から指までの腫れがひどく、鈍痛があり、動きも悪いため、(外して1ヶ月過ぎました)週3回整形外科で、足首を先生にギューギュー押さえてのばされてのリハビリに行っています。(ベッドに寝て、足の指を下側におさえて、筋肉?をのばすのですが、凄く痛いです、時間は2分くらいだと思います)そこでは、温めるようにいわれたのですが、足首に熱があるのと、温めたら痛くなるので、カイロプラクティックの先生には炎症があるから冷やすようにと言われたこともあり、仕事中もアイスパックを足首に当てて仕事しています。(保育士です)冷やすようになってから、少し腫れが引いたのですが、あまり変化はありません。このまま、整形に通った方がいいのか、接骨院に行って治療した方がいいのか、悩んでいます。

Aベストアンサー

医学上の急性期の考え方は、外傷によって交感神経が刺激され、受傷部位が腫脹して疼痛や神経症状や運動障害が発生してから、細胞の第一次修復が終了するまでの期間を言います。

傷病名によってもその期間は異なりますが、脱臼・骨折・神経の損傷がある場合は3~4週間程度であって、軽度な打撲・捻挫の場合は1~2週間の場合もあります。

一般論ですが、4週間経過して骨癒合(骨がつながった)したのであれば、骨の強度的には回復していると言えるのでしょう。

ただし、骨がつながると言っても、変形癒合していたり、関節の可動域に問題があったりして、関節の動きが悪くなっていることも予想されます。

こういうケースの場合、後遺障害が残る可能性もありますから、主治医の許可無く接骨院等で治療を受けることはお勧めできません。

「基本として医業類似行為(病院等の医療機関以外の鍼灸院や整骨院等)は、医師の事前の同意が必要であるが、当該同意が無い場合でも、接骨院の場合は治療の有効性が確認される限り、損害賠償上の治療行為として認める」とは、柔整師法に定められているのではなく、接骨院治療に対する裁判所の考え方です。

また、カイロプラクティックには医学的な根拠が乏しいため、基本的に認定対処とされません。

足首の状態や経過期間から判断しても急性期は過ぎていると考えて良いでしょう。

しかし、関節可動域回復訓練を行う場合、どうしても炎症が発生することが多いことも事実です。

そのために患部が熱っぽくなったり、腫れたりすることもあります。

しかし、関節可動域回復訓練を中止すると、最終的に関節可動域に大きな問題が残ってしまう危険性があります。

炎症がひどいときは一時的に患部を冷やすことはあっても、この時期には暖めることが医学的な常識といえます。

辛いでしょうが、関節の骨折の治療とはこういうものです。

医療機関では、こうした炎症を抑える薬剤の投与も可能です。

むやみに整骨院に通われると、骨癒合の状態や軟部組織の状態を確認しないまま、強引な施術が行われる危険性もあります。

整骨院には、診察権は認められていますが、診断権は認められていませんし、後遺障害診断書等の作成権限もなく、病態を証明する権限もありません。

どこで治療を受けられるのかは質問者さんのご自由ですが、大きな医療機関の医師は「整骨院などは健康な人が行くところである」と言っています。

軽い打撲・捻挫の場合の治療は、自分の体が治っていくことを助ける目的の治療であって、極端な言い方をするなら、治療を受けなくても、そういう怪我は人体の元々の自然治癒力で回復するのです。

そういう意味では、軽い打撲・捻挫はどこで治療を受けてもそれほど差異はありません。

質問者さんの場合は、そういう病態ではないと考えますので、私は整形外科で治療を受けられることをお勧めします。

医学上の急性期の考え方は、外傷によって交感神経が刺激され、受傷部位が腫脹して疼痛や神経症状や運動障害が発生してから、細胞の第一次修復が終了するまでの期間を言います。

傷病名によってもその期間は異なりますが、脱臼・骨折・神経の損傷がある場合は3~4週間程度であって、軽度な打撲・捻挫の場合は1~2週間の場合もあります。

一般論ですが、4週間経過して骨癒合(骨がつながった)したのであれば、骨の強度的には回復していると言えるのでしょう。

ただし、骨がつながると言っても、変形癒合し...続きを読む

Q骨折の抜釘手術は生命保険の支払い対象にはならないのですか?

1年前に腕を骨折して、プレート入れる手術をしました。今回、経過良好につき、抜釘手術を行いました。(ともに全身麻酔の観血手術)

生命保険会社の入院通院の保証のある障害保険に入っているのですが、保険会社より"初回のプレートを入れる手術は対象となるが、今回の分は保証対象にならない。これは他の保険会社でも同様なので了承ください"と言われています。

納得いきませんが、そういうものでしょうか?

Aベストアンサー

>>ただ、入院給付金も出ないと言われています。

No.1です。
すみません、質問の本文をよく読んでいませんでした。
生命保険会社の医療保険でなく、「傷害保険」にご加入なのですね。

傷害保険はケガによる入院や死亡等を保障します。
骨折による手術・入院ですので、前回の入院は「災害入院」に該当して、手術給付金・入院給付金は当然支払われました。

ところが、骨折が一年前ということで、今回の手術のための入院は災害入院に該当しなくなっているのです。
「不慮の事故の日からその日を含めて180日以内に開始した入院」が災害入院給付金の支払事由であり、事故の日から180日を越えて入院または再入院した場合には「疾病入院」に該当します。(災害入院の定義を約款でご確認ください)
「傷害保険」には「疾病入院」に対する給付はありません。

ですから、医療保険に入っていた場合には、1回目の手術・入院に対し手術給付金と入院給付金、今回の手術・入院に対し入院給付金が支払われましたが、傷害保険ということなので、今回の入院給付金は支払われません。

抜釘術が骨折の日から180日以内に行われているか、お入りになっていたのが傷害保険でなく医療保険であれば、2回目の入院給付金は出たということです。
でも、時間は戻せませんものね・・・

>>ただ、入院給付金も出ないと言われています。

No.1です。
すみません、質問の本文をよく読んでいませんでした。
生命保険会社の医療保険でなく、「傷害保険」にご加入なのですね。

傷害保険はケガによる入院や死亡等を保障します。
骨折による手術・入院ですので、前回の入院は「災害入院」に該当して、手術給付金・入院給付金は当然支払われました。

ところが、骨折が一年前ということで、今回の手術のための入院は災害入院に該当しなくなっているのです。
「不慮の事故の日からその日を含めて180...続きを読む


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