位置情報で子どもの居場所をお知らせ

素朴な疑問なのですが・・・

保険給付金が支払われる際に保険会社は通院履歴等、
調べるかと思いますが 過去の病院への通院履歴の他に
区や市の施設で実施された健康診断の結果なども
調べるのでしょうか?

 

A 回答 (2件)

保険会社が調査を行うかどうかに関しては、入院給付金の請求を受け付けて「あやしい」と思われるものに対して行います。


グレーであっても、請求額が少額な場合(調査費用の方が高くつくケース)や、2年以上経過してるケース(調査の結果クロであっても、すでに解除や支払い拒否ができなくなっている)など、ケースバイケースとしか言いようがありません。
ただ、その給付金を請求する際の書類は「請求書兼承諾書」という形式になっており、請求すると同時に「この請求に関しての調査を承諾します」ということになっています。(すべての保険会社がこうなっているかどうかは知りません)
すなわち、この請求者の承諾をもって保険会社は調査を行うわけです。
診断書を発行した病院以外の通院歴が出てくることはよくありますし、2年以上経過していても調査が入るケースもあります。
ただ、どこまで調べるかというとそこまでは私にはわかりませんが、調べる気になればどこでも調べる権利を有しているということだけはご理解ください。
実際には、自治体や会社の健康診断の結果まで調べたという話は聞いたことがありませんが。(ここまでは調べませんという意味ではありませんのでお間違いなく)
いずれにしましても、告知は正確に行っていただくのが一番ですよ。
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この回答へのお礼

回答ありがとうございます。m(__)m

保険のことがよくわからず、色々調べていました。
でも、やはり難しそうですね。

以前、保険会社で雑用のアルバイトをしていた時に
過去の病歴を偽り加入した方の保険金が減額されたり、出なかったりしてたのを見ました。

すごく細かい調査をするんだなぁ~って事はなんとなくわかったのですが
どこまで調べるのだろう(?_?)って疑問がわいたのです。

psrさんがおっしゃる通り、保険加入の際の告知は ちゃんとしたいと思います。

お礼日時:2003/07/03 22:03

>区や市の施設で実施された健康診断の結果



これに関しては、委任状などがないので無理なのでは?
と思いますが、保険会社がその請求を不正だと思う場合は、
正当な手続きをもって、確認するかもしれませんね

ただ、通常はそこまでしませんよ
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この回答へのお礼

回答ありがとうございましたm(__)m
フムフム・・・と納得しました。

委任状がいるのですか?
保険って奥が深そうですね。

お礼日時:2003/07/02 08:30

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また、医者が7日以上処方薬を出して、本人が3日飲んだら良くなった(完治と認識)とかの場合、どうなるのですか?

Aベストアンサー

保険会社に勤務している者です。

一般的に、給付金の請求時同意書というものを被保険者に記入してもらいます。
加入後、1年であろうと10年であろうと請求された方全員にです。
それを元に、医療調査を行います。
まずは、診断書を記入した医療機関。
医療機関にて面談をし、治療期間・投薬内容・前医がないか等を調べます。
医療機関へ行けば、全治療内容がわかるためそれをまた別の診断書に全て記入していただくことになります。
悪質な請求と思われるものは、レントゲン等も借用します。

因果関係のある疾病に関しては、治療期間等も調べますので
独自で個人情報を得てるのではなく、
被保険者が記入した同意書を持参し、面談をしているわけです。

医療機関のカルテ保管は5年ですから、5年前のカルテを保管している医療機関がほとんです。

質問者様が、おっしゃられている、
医者が7日以上処方薬を出して、本人が3日飲んだら良くなった(完治と認識)とかの場合、どうなるのですか?

その後、診察に行かないということを前提にするのであれば
カルテもその後空白となるわけですから、
患者側がこなくなったとしか先生もいいようがありません。

また、近医模索もしますので、
完治しておらず、近所の違う病院にいっても
経歴があれば、全て確認するということになります。

保険会社に勤務している者です。

一般的に、給付金の請求時同意書というものを被保険者に記入してもらいます。
加入後、1年であろうと10年であろうと請求された方全員にです。
それを元に、医療調査を行います。
まずは、診断書を記入した医療機関。
医療機関にて面談をし、治療期間・投薬内容・前医がないか等を調べます。
医療機関へ行けば、全治療内容がわかるためそれをまた別の診断書に全て記入していただくことになります。
悪質な請求と思われるものは、レントゲン等も借用します。

因果関...続きを読む

Q保険会社は通院歴を探偵並みに調査するのか?

先日、損保ジャパンで保険の書き換えをしました。
当方、現在23歳で初めて書き換えをしました。
そこで通院の告知がありました。
現在、過敏性腸症候群と鬱病で通院しているのですが、通院して無いことにしてしまいました。というのも両親に連れられて行き、両親には通院していることを秘密にしているので手前で嘘を付かざるを得ませんでした。
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保険の書き換えというのは単にサインをしたりするものだと思っていたので今かなり不安です。審査があるなんて知りませんでした。審査落ちなんてしたら家族にバレてしまうので。
ご回答お願い致します。

Aベストアンサー

保険会社の調査は、原則として、給付金などの支払い時に行います。

その際には、カルテなどの個人情報開示の承諾書が
請求書と一体となっているので、病院のカルテなどが
調べられることになります。

うつ病は、症状の軽い・思いに関係なく、
保険契約が不可となる代表的な病気です。

Q告知義務違反が怖いです

二年半前に、医療保険に加入しました。
その際、子宮筋腫を指摘されていたんですが(経過観察と医師に言われてました)、友人に相談したところ、『絶対、告知しないほうがいい』と言われて、何も言わずに加入してしまい、今も保険料を払い続けています。
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その保険会社で、がん保険なども加入していて、全部、解約したほうがいいのかなども、教えてください。
よろしくお願いします。

Aベストアンサー

加入後二年経過していますので、まず、保険会社が契約の解除をすることはできないと思います。
が、解除はできなくても、今回の入院・手術で給付金をもらう手続きをして、
診断書の初診日等から、告知義務違反と診断されれば、
当然、給付金はおりません。

お医者様が、診断書にどう書くか、が一番のポイントです。
今回受診する際に、「二年半以上前から子宮筋腫があると指摘されていた」と、医師に伝えていますか?
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今も健康そのものです。保険にはとてもお世話になりました。

お体、大事にしてくださいね。

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診断書の初診日等から、告知義務違反と診断されれば、
当然、給付金はおりません。

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それとも、同じ病院でのことでしょうか。そしたら、恐らくカルテ見て書きますので、初...続きを読む

Q告知義務違反の調査

生命保険の調査員が告知義務違反の調査を行う場合の手順を教えて下さい。

例えば、提出書類の何に疑問を感じた場合調査するのか?とか
疑問などなくても必ず調査はするものなのか?とか

調査する場合、診断書が出された病院の履歴は当然調べると思いますが
そこが別の病院からの紹介だった場合、紹介した方の病院の履歴も調べますよね?
そこが初診だった場合は、それ以上は追跡調査しないものですか?

保険証の利用履歴を調べる場合もあるという事を聞いた事があるのですが
それは、最初からソレを調べるのでしょうか?
それとも、何か疑わしいと思う部分があり徹底的に調査する場合にのみ調べるのですか?

保険証の利用履歴を調べる際、同意書を書く必要があるらしいですが
それは、契約している保険会社から同意書が送られてくるのですか?
それとも、保険金の請求を行う際に書いた同意書でまかなわれるのですか?


例えば、妊娠の事実を隠し女性特約のついた保険に加入し
切迫早産で入院した場合や帝王切開をした場合
妊娠の事実を隠して加入した事がバレる可能性はどのくらいありますか?

Aベストアンサー

(Q)その病気では支払われても、直接妊娠に関係のある
切迫早産での入院や帝王切開での請求では支払われないという事でしょうか?
(A)それは、保険会社がどのように判断するか、
という問題なのですよ。

妊娠していれば、保険に契約できないということはないのです。
なので……
妊娠を告知しないで契約して、帝王切開になった人と
妊娠を告知して契約して、帝王切開になった人
(普通は、支払いを受けられません)
契約直後に妊娠して、帝王切開になった人
(問題なく、支払いを受けられます)
との間に、不公平が生じないようにすることが重要なのです。
保険会社は、その基準を持っていますが、公表していないので、
部外者には、判断できないのです。

質問者様の前回の手術が妊娠と無関係ならば、
たとえ、告知義務違反だとわかっていても、
保険会社は、支払い義務があります。

Q健康保険利用状況を調べる方法

近々結婚します。
結婚後は夫(サラリーマン)の扶養に入り、夫がすでに加入している医療保険に家族として加入する予定です。
保険加入にあたり告知書の記入が必要になりますが、過去5年以内の詳細な通院記録など残しておりませんし、記憶も曖昧です。

大きな病気やケガ、入院などはないことはわかっていますが、「7日間分以上の薬を処方されていないかどうか」という欄があり、たいした病気でなくても7日分以上の薬くらいは処方されているかもしれません。

やましい事もないので念のため(過去5年間は国民保険を利用していましたので)市の国民保険課に電話し、「過去5年分の保険利用内容を教えて欲しい」と問い合わせた所、「過去2年分の記録しか保存してないのでそれ以前の事はわかりません」と言われました。
そこで過去2年分については書類を発行してもらうことにしたので、記載されている病院などに問い合わせれば告知しなければならない内容がないか確認する事が出来ます。

しかし、2年以上前~5年以内のことについて告知しなければならないことがあったかなかったのかがわかりません。
保険会社は調査が必要な際には「本人からの委任状を取り健保情報を調査する」らしいですが、
請求にあたり調査が必要になった際、保険会社はどのようにしてその部分を調べるのでしょうか。

今後請求する事があったとしても近く結婚する為、名前も健康保険も変わっています。
旧姓の時の、本人すら調べるすべがないような情報までも保険会社は調べる事が出来るのでしょうか。

又、現在、市役所に問い合わせる以外に私自身で5年以内の保険利用内容を調べる手段はありますか?
あるのでしたら、調べてきちんと告知をし、安心して加入したいのです。
滅多に病院には行かないし、決まった病院もありません。
その都度電話帳などでその日その時間にやっているかどうか調べて行くという感じです。

近々結婚します。
結婚後は夫(サラリーマン)の扶養に入り、夫がすでに加入している医療保険に家族として加入する予定です。
保険加入にあたり告知書の記入が必要になりますが、過去5年以内の詳細な通院記録など残しておりませんし、記憶も曖昧です。

大きな病気やケガ、入院などはないことはわかっていますが、「7日間分以上の薬を処方されていないかどうか」という欄があり、たいした病気でなくても7日分以上の薬くらいは処方されているかもしれません。

やましい事もないので念のため(過去5年間は国...続きを読む

Aベストアンサー

調べてできるだけ正確に告知をしたい、とおっしゃる気持ちはごく自然なものだと思いますが、告知をするのは保険会社の求めている内容についてで十分なので、あまり詳細に調べ上げる必要はないでしょう。
通常の医療保険加入の場合、現在では風邪や生理痛、花粉症などの服用や歯医者などの通院は告知しなくても良い、となっています。
「7日以上の服用」がもし何らかの病名においてなされているのならば、記憶もされているでしょうが、そうでない程度のものなら告知しなくてよい場合が多いです。判断がつかないのなら告知すべきですが、それもわかる範囲で大丈夫です。

保険会社が請求に関して調査するのは主に既往症です。診断書に既往症があり、と記されている場合か、加入2年以内での入院の場合が主なケースです。現在そのような通院・治療しているものない場合はそう心配ありませんし(ご本人が記憶していない以上)、病気によっては治後何年、という条件のあるものもありますが、それは告知書にあるような病名です。
後者の場合は入院した病院に既往症の確認に赴いたり、近隣病院で同名同生年月日の人がいないか、または健康保険の履歴(2年以内)を調べたりしますが、本人がわからないレベルのものを本人の承諾なしに調べることはありません。

ですが、ご質問では通院が結構多いようですね。覚えている限りで上記のもの以外なら、なるべく詳細に告知したほうがよいです。ですが、通院のみの場合は「2005年4月頃2、3日通院」みたいなものでも十分です。ただし、「完治」という文言を大よその期日とともに書いておくとよいでしょう(それがないと現症と疑われる)。

調べてできるだけ正確に告知をしたい、とおっしゃる気持ちはごく自然なものだと思いますが、告知をするのは保険会社の求めている内容についてで十分なので、あまり詳細に調べ上げる必要はないでしょう。
通常の医療保険加入の場合、現在では風邪や生理痛、花粉症などの服用や歯医者などの通院は告知しなくても良い、となっています。
「7日以上の服用」がもし何らかの病名においてなされているのならば、記憶もされているでしょうが、そうでない程度のものなら告知しなくてよい場合が多いです。判断がつかないの...続きを読む

Q保険金請求の際の調査って?

初めて質問させていただきます。
これは保険会社によって違いがあるかと思いますので、
どこでも構わないのでもしご存知の方がいらっしゃいましたら教えて下さい。

例えばのケースですが、
・契約前に関節が痛く、病院にいったことがあるが、完治しなかった。

・それから半年後、生命保険の契約をした。その時に関節の痛みはなかった。
またその際の「現在を含む最近3ヶ月間の健康状態」の告知欄には
半年前の通院のことは書く必要が無いと思われ書かなかった。

・その契約の後、痛みが再発して数日入院してしまった。
・入院給付金(例えば3万円くらい)を請求した。

そこで、、、

1.これは告知義務違反でしょうか?

2.給付金を請求した場合、保険会社はどのような調査を行うのでしょうか?
(健康保険組合に問い合わせとかもするのでしょうか?)

3.保険会社の調査は給付金の金額に関わらず、一律に行われているのでしょうか?

1.については個人的には違反の可能性があると思うのですが・・・

それよりも特に、2や3について知りたいです。
契約者が医療機関をいくつも変えていたりした場合には、
調査に相当の時間と費用がかかるはずです。
それを数万円の給付金のために保険会社が行うということは
非常に無駄があると思うのです。実際はどうなんでしょうか?

何かご存知の方教えて下さい。よろしくお願いします。

初めて質問させていただきます。
これは保険会社によって違いがあるかと思いますので、
どこでも構わないのでもしご存知の方がいらっしゃいましたら教えて下さい。

例えばのケースですが、
・契約前に関節が痛く、病院にいったことがあるが、完治しなかった。

・それから半年後、生命保険の契約をした。その時に関節の痛みはなかった。
またその際の「現在を含む最近3ヶ月間の健康状態」の告知欄には
半年前の通院のことは書く必要が無いと思われ書かなかった。

・その契約の後、痛みが再発して数...続きを読む

Aベストアンサー

おそらく調査はしないでしょうが、請求書には医療機関名などを書く欄があり、5万円以上だと医師の診断書の添付が必要になります。その内容がどうか? ということが心配です。
また、まったく調査しないというのではなく、毎月何件かを抜き出してチェックする、ということはあるでしょうから、それに当たらなければ、何の問題もない、ということになります。
請求額が少ない場合は自主申告になりますが、医療機関に治療の事実の有無程度は調査すると思います。

Q告知義務を無視してしまうと、どうバレてしまうの?

こんにちは。
下の質問の続きです。
保険契約に告知義務があるので、正直に肝炎であることを告知しましたが、
告知せずに生保に加入することは可能ではあります。

もちろん告知義務違反となるのは分かりますが、
いつどんなときに発覚するのでしょうか?
保険金支払の時に過去のことまで、こと細かく調べ上げるのでしょうか?

バレないから契約したいとは思いませんが、
どうしてそんなことがわかるんだろうと思ったので
どなたかいろいろご存知の方、よろしくお願いいたします。

Aベストアンサー

こんにちは。

そもそも、保険制度という物が確立してからずっとそうなのですが、所謂保険金詐欺、保険金殺人と、保険が話題になる社会問題として余り良い物はありません。

ですから、保険監査員という人間が、例えば前職は刑事だったとか、そういう凄腕の人もおりまして、いつからか、保険は入るときは簡単で、出すところは全然お金を出さないというイメージが焼きついてしまいました。

近年、それを決定付けた事件が「和歌山のカレー事件」でした。あの事件以降、保険業界は契約者情報に対しても相当疑い深くなり、契約する客よりも、身内の保険募集人を疑う様になりました。

確かに、生損保合体、外資の躍進、保険販売のコンサルティング化で、所謂昔ながらの生保外交で中々数字を挙げるのは難しく、コンプライアンスに抵触しても、保険を売ろうという輩が増えているのです。

macchan72さんにも、違う会社が「大丈夫です」と言うかもしれませんが、果たして本当に必要な時にその人はもう会社にいないでしょう。

現在、外資や国内生保の一部にもコンサルティング営業をしている部署がありますが、彼らは保険金を届けるところまで担当しますので、保険監査にも契約者に替って交渉、実際に一銭でも多くお金を取ってきます。ある意味で代理店よりも信頼ができます。

それから、告知義務違反を約款で2年といっていますが、この限りでは無いことが注釈や補足に必ず書いてあります。

現在は医療機関の「カルテ開示」が叫ばれ、一部法案化されようとしていますが、こうなると、保険会社は益々情報収集がやりやすくなります。
民間診療所なら「患者のプライバシーを開示できない」と、きっぱり断る事が殆どですが、中堅クラスから大病院になってくると、関係者は誰でもカルテを見ることができてしまいます。この点ね併せて考えなければいけない大きな問題だと思いませんか?

ちょっと論旨が外れてしまいましたが、要は保険会社は保険金はなるべく少なく払いたいと考えているという事を是非覚えておいてください。

こんにちは。

そもそも、保険制度という物が確立してからずっとそうなのですが、所謂保険金詐欺、保険金殺人と、保険が話題になる社会問題として余り良い物はありません。

ですから、保険監査員という人間が、例えば前職は刑事だったとか、そういう凄腕の人もおりまして、いつからか、保険は入るときは簡単で、出すところは全然お金を出さないというイメージが焼きついてしまいました。

近年、それを決定付けた事件が「和歌山のカレー事件」でした。あの事件以降、保険業界は契約者情報に対しても相当疑...続きを読む

Q契約後2年以内の保険金の請求について

 詳しい方がおりましたら、お教えください。
私の妻が今回病気をしました。病気をする13か月前に日本の保険会社と契約し保険に加入しました。
 加入時に持病はありませんでしたが、子供が出来づらく、不妊治療の目的で病院に通っておりました。このことは保険担当者にも伝えてあります。
また、5年以上前にポリープの摘出をしたこともありますが、こちらは一度だけの良性とお医者さんから話されております。

 告知書には一切嘘は書いておりませんので、告知義務違反はないものと考えております。

今回の病気ですが糖尿病で、検査と食事療法の勉強目的で二週間ほど入院しました。
質問内容ですが、退院後昨年11月末に入院時の保険金を請求しているのですが、加入二年未満ということで、すんなり保険金がもらえません。二か月経過しようとしているのですが、こんなに時間がかかるものでしょうか?
また、保険金がもらえないまま保険料を払い続けなければならないのでしょうか?夫婦で加入しており、今回の請求額も8万円程度で、保険料を考えるとすぐにでも払ってもらいたい金額なのですが、「いつ払えるか調査が終わらないと払えない」としか言われておりません。

困ったときの保険だと思っていたのですが、すんなり貰えないことや、保険屋から納得いく説明がないこと、多額の保険金なら時間がかかることも納得できるのですが、8万円位でもこんなに時間がかかるものなのでしょうか?

詳しい方もしくは、経験のある方ご回答お願いいたします。

 詳しい方がおりましたら、お教えください。
私の妻が今回病気をしました。病気をする13か月前に日本の保険会社と契約し保険に加入しました。
 加入時に持病はありませんでしたが、子供が出来づらく、不妊治療の目的で病院に通っておりました。このことは保険担当者にも伝えてあります。
また、5年以上前にポリープの摘出をしたこともありますが、こちらは一度だけの良性とお医者さんから話されております。

 告知書には一切嘘は書いておりませんので、告知義務違反はないものと考えております。

今回の病気...続きを読む

Aベストアンサー

生命保険専門のFPです。

まず、金額ですが、1000万円だからじっくり調査する、
5万円だから、すんなり払う……
ということは、原則としては、ないのですよ。

では、何を基準にして支払うか?
その第一は、「診断書」です。
審査担当者は、診断書の内容を100%信用します。
逆に言えば、ちょっとでも疑わせるような内容の記入があると、
それを徹底的にしらべます。

今回の件で、一番、可能性があるのは、医師のコメントです。
医師は、診断書の中で、今回の入院に至る経緯を記入します。
そのコメントの中で、発症が、契約日前である可能性を示すような
ことが書いてあると、告知義務違反または責任開始日前発病の
可能性が出てくるので、調査対象となります。

つまり……
糖尿病で言えば、過去の検査にひっかからず、
いきなり入院になったのは、なぜか?
不妊治療やポリープ切除、また、毎年の健康診断で
糖尿病のチェックがもれた理由は何か?
ということを調べます。

つまり、手術や健康診断で、血糖値のチェックをしなかったのか?
していたならば、異常がなかったのか、異常の指摘をしなかったのか、
それとも、告知漏れなのか……
ということをチェックします。
などなど、徹底的に調べます。

カルテや医師の聴き取り調査をするので、1ヶ月、2ヶ月という日数は
あっという間にかかります。
一つには、カルテを調査される病院や聞き取りをされる医師にとって、
何のメリットもないので、病院や医師の都合に合わせるからです。
そういうことは、月に1度とか、毎月第一、第三金曜日の……
という決め方をしている病院や医師もいます。
なので、実際の調査は10分でも、面談予約が2週間先、一ヶ月先
ということが起きるので、調査全体では、1ヶ月、2ヶ月かかる
ということが普通に起きます。

契約後2年以内というのは、契約後2年を経過すれば、告知義務違反や
責任開始日前発病で、契約を解除する、また、
支払いの拒否をできないからです。
従って、2年を経過していれば、よほど悪質で、故意と見なされる
場合を除いて、調査をしたりしません。

契約者にとっては、自分が疑われているようで、不快でしょうが、
現実問題として、告知義務違反がなくならないので、
どうして、調査をしなければならないのです。

審査担当者は、診断書や請求書しか見ていませんから、
質問者様が信用できる人間かどうか、という観点から物事を見ません。
あくまでも、全てを事務的に処理します。

ご参考になれば、幸いです。

生命保険専門のFPです。

まず、金額ですが、1000万円だからじっくり調査する、
5万円だから、すんなり払う……
ということは、原則としては、ないのですよ。

では、何を基準にして支払うか?
その第一は、「診断書」です。
審査担当者は、診断書の内容を100%信用します。
逆に言えば、ちょっとでも疑わせるような内容の記入があると、
それを徹底的にしらべます。

今回の件で、一番、可能性があるのは、医師のコメントです。
医師は、診断書の中で、今回の入院に至る経緯を記入します。
そのコメント...続きを読む

Q県民共済の健康告知に関して

県民共済の健康告知に関して

こんにちは、
県民共済に加入しようかと考えています。 申込用紙が思いのほか、簡単なもので
驚いていますが、健康告知とはいざ病気になり保険金の請求が起こる場合 県の方ではどのように
調べるのでしょうか?

個人の通院記録が見れるというわけですか?
企業に勤めておらず健康診断も受けれない人などは どのように見なされるのでしょうか?
人によってはずっと病気だと気づかず 加入の際なんの告知もしていない人もいるのではないでしょうか?
今加入しようとしている県民共済の健康告知が以下のものです。
1 現在 病気や怪我の治療中または検査・治療が必要もしくは検査中
→ 病気やけがなど 表現が大まかな気がします。怪我でも小さいものと大きいものの判別が個人でつくのでしょうか?
2慢性疾患のため 医師から治療をすすめられた
→ 慢性疾患と気づく症状がなかったら?
3 薬の常用 鎮痛剤も含むと書かれていますが 偏頭痛持ちでも 薬常用者になるうるんじゃないでしょうか?常用なんて 告知しなければ 誰もわからないことでは?
4 過去一年以内に14日以上の入院もしくは20回以上の通院治療
→ 極端なところ歯医者も? 虫歯がたくさんあれば20回はこえる可能性も・・

など つっこみどころがたくさんあります。どこまで厳しく審査されるのでしょうか?
長文 失礼いたしました。

県民共済の健康告知に関して

こんにちは、
県民共済に加入しようかと考えています。 申込用紙が思いのほか、簡単なもので
驚いていますが、健康告知とはいざ病気になり保険金の請求が起こる場合 県の方ではどのように
調べるのでしょうか?

個人の通院記録が見れるというわけですか?
企業に勤めておらず健康診断も受けれない人などは どのように見なされるのでしょうか?
人によってはずっと病気だと気づかず 加入の際なんの告知もしていない人もいるのではないでしょうか?
今加入しようとしている県民共...続きを読む

Aベストアンサー

(Q)とはいざ病気になり保険金の請求が起こる場合 県の方ではどのように
調べるのでしょうか?
(A)まず、大きな誤解をしておられるようなので……
県民共済と「県」とは、何の関係もありません。
単に名前がそうなっているだけです。
全労済の「こくみん共済」が国とは何の関係がないのと同じです。
県民共済は、全国生協連が行っている共済事業であり、
万一、県民共済が破綻しても、県は何の援助もしてくれません。

さて、調査をするときには、被保険者の個人情報開示の承諾書でもって、
病院のカルテなどを調べます。
共済金の申請をするなら、個人情報開示に同意しなければなりません。

(Q)健康診断も受けれない人などはどのように見なされるのでしょうか?
(A)国民健康保険に加入しているならば、自治体が実施する健康診断を
受けているということが前提になっています。
受けていなくても、不問です。

(Q)人によってはずっと病気だと気づかず 加入の際なんの告知もしていない人もいるのではないでしょうか?
(A)います。そういうリスクは織り込み済みです。

(Q)現在 病気や怪我の治療中または検査・治療が必要もしくは検査中
(A)申込者の判断ではなく、医師の判断です。
大小に関係なく、医師が治療・検査が必要といえば、必要なのです。
従って、医師の診察を受けていなければ、告知不要です。

(Q)慢性疾患のため 医師から治療をすすめられた
(A)上記と同様に、医師の判断を質問しているのです。
申込者が慢性疾患に気がついていようが、いまいが、関係ありません。
医師の診察を受けていなければ、告知不要です。

(Q)薬の常用 鎮痛剤も含むと書かれていますが 偏頭痛持ちでも 薬常用者になるうるんじゃないでしょうか?常用なんて 告知しなければ 誰もわからないことでは?
(A)告知しなければ誰にも分らなくても、告知しなければならないなら、
告知が必要です。
常用とは、ほとんど毎日飲むことです。
頭が痛くなったとき飲むのは、常用とは言いません。
誰にもわからない……ということはありません。
それなりに、必要な事は調べる方法があるのです。
極端に言えば、薬を常用していても、毎回、買う薬局を変える、
薬を飲んでいるところを誰にも見られたことがない、
誰にも話したことがない……ならば、調べるのは困難でしょう。

(Q)過去一年以内に14日以上の入院もしくは20回以上の通院治療
(A)虫歯は対象外と書いてあると思うのですが……

ご参考になれば、幸いです。

(Q)とはいざ病気になり保険金の請求が起こる場合 県の方ではどのように
調べるのでしょうか?
(A)まず、大きな誤解をしておられるようなので……
県民共済と「県」とは、何の関係もありません。
単に名前がそうなっているだけです。
全労済の「こくみん共済」が国とは何の関係がないのと同じです。
県民共済は、全国生協連が行っている共済事業であり、
万一、県民共済が破綻しても、県は何の援助もしてくれません。

さて、調査をするときには、被保険者の個人情報開示の承諾書でもって、
病院のカルテなど...続きを読む

Q告知義務違反はなぜ分かる?

生命保険会社はどうやって、保険契約者の「入院歴」「通院歴」その他、告知していない事実を知る事が出来るのでしょうか?どういうルートから、どの様にして、どんな手段で情報を得るのでしょうか?詳しく教えて頂きたいです。

Aベストアンサー

皆様回答されていらっしゃる通りです。
私は、生命保険会社と生命保険の調査会社で勤務した経験があります。

恐らく、保険会社へ給付金請求などをする際個人情報の同意書・調査同意書というものを記入する会社と請求後に加入2年未満で疑わしい給付請求の場合保険会社から調査依頼があり調査員が同意書を書いてもらうことがあります。

それを持ち、まず診断書に記載のある病院の主治医と面談。
No.2様が回答されていらっしゃる通りです。
初診日・主訴・診断結果・前医の有無・既往症などです。
前医があれば、前医の調査も行い因果関係を調べます。
前医でも前々医が見つかった場合も同意書がある限り調査。
ある程度のレポートを添え、保険会社へ提出。
保険会社がチャックし、確認してほしいことがあれば再度調査。
調査結果で支払い可否を判断しています。
調査会社と通さず、自社で調査される生保会社も多いようですが、
私のいた会社は外資系の会社がほとんどの依頼でした。
テレビでもいつも目にしたりする会社ですね。。。

参考になるかどうかわかりませんが・・・

皆様回答されていらっしゃる通りです。
私は、生命保険会社と生命保険の調査会社で勤務した経験があります。

恐らく、保険会社へ給付金請求などをする際個人情報の同意書・調査同意書というものを記入する会社と請求後に加入2年未満で疑わしい給付請求の場合保険会社から調査依頼があり調査員が同意書を書いてもらうことがあります。

それを持ち、まず診断書に記載のある病院の主治医と面談。
No.2様が回答されていらっしゃる通りです。
初診日・主訴・診断結果・前医の有無・既往症などです。
前医が...続きを読む


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