高額療養費の多数該当について

こんにちわ、いつもお世話になっています。今回は健保の組合から高額療養費の不支給の決定という通知がきて質問させていただいています。

私は今年４月に突然の入院のため、１度高額療養費を支給されました。また、予定された入院が７～９月初頭にあったため、その際は限度額適用認定証を取得し、病院に提出しました。そうすると金額などから７月８月９月でそれぞれ多数該当でない限度額までになったと判断しましたので、９月分について、高額療養費の申請をしました。それについて「限度額適用認定証が使われており、食事代や個室代などにはでないというような旨で、不支給となる」となっていました。

９月分（9/1～9/4入院分）の領収書には医学管理料1215点、投薬61点、リハビリ1960点、入院料等92点、入院料等（包括）26985点で30313点と書かれています。さらに老人等一部負担金が80461円とあり、食事療養費が2600円とあり、あわせて83061円になっています。私の解釈だと老人等一部負担金というのが便宜上限度額の医療費を記入する欄だと思うので、そこが44400円じゃないかと思って、高額療養費で請求したのですが、ひょっとして医学管理料は高額療養費の範囲外なのでしょうか？

また、同じ領収書の別の部分に差額ベッド代として24000円と税1200円があり、私は９月分として病院に108261円払っています。

今回の不支給は協会側が勘違いしているのか、それとも私が勘違いしているのか教えてください。今日手元にこの書類が届いたのですが、１/４まで問い合わせできないので、すっきりしたいです。また、もし私の勘違いなら恥ずかしいので・・・。よろしくお願いします。

No.4 ベストアンサー 回答者： kurikuri_maroon 回答日時： 2010/12/31 10:04

入院が予定された場合、

７０歳未満の患者が高額療養費の現物給付を受けるためには、
患者は、あらかじめ限度額適用認定を受け、
かつ、入院する医療機関の窓口に、限度額適用認定証を提出する必要があります。

限度額適用認定証を提出しなかった場合には、
自己負担限度額を超えた部分に相当する高額療養費は現物給付されないため、
いったん、入院医療費の患者一部負担金（３割）を医療機関の窓口に支払い、
そのあとで、保険者に対して高額療養費の申請を行ないます。

限度額適用認定は、患者の所得区分に応じますが、
限度額適用認定証を提出すれば、
患者の自己負担は、所得区分に応じた自己負担限度額までとなります。
これを超過した部分については、医療機関が直接、保険者に請求する形、
すなわち、現物給付となります。

多数該当のカウントは、入院によって限度額適用認定証を使ったときを含み、
高額療養費に該当した月はすべてカウントした上で、適否を判断します。
当月を含めた過去１２か月（暦日）を追ってゆき、
高額療養費に該当するのが４回目以上となったときには、多数該当となり、
４回目以降の自己負担限度額がさらに下げられるので、自己負担は軽減されます。
例えば、平成２２年９月分を見るとき。
平成２２年９月そのものを含めた過去１２か月を追ってゆくので、
平成２１年１０月から平成２２年８月までに、
高額療養費に該当した月が、既に３回に達していたのなら、
４回目にあたる平成２２年９月は、多数該当の自己負担限度額に変わります。
但し、加入する公的医療保険制度が途中で変わったとき、
例えば、国民健康保険と健康保険（組合健保、協会けんぽ）間で変わったときは、
制度をまたいでカウントすることはできません。

以上のことを踏まえた上で見てゆくと、
保険点数計３０３１３点、すなわち３０３１３０円が総医療費ですから、
所得区分が一般であるとき、多数該当でなければ、その自己負担限度額は、
８０１００円＋（３０３１３０円－２６７０００円）×１％ となり、
すなわち、８０４６１円です。
老人等一部負担金の欄に示されていた額は、この金額です。
なお、本来ならば、３割負担で９０９３９円となるわけですから、
言い替えれば、差し引き１０４７８円が高額療養費として現物給付されています。

入院時食事療養費の自己負担分、差額ベッド代（税を含む）は、
高額療養費の対象とはならないため、
順に、２６００円・２４０００円（税１２００円）は追加の自己負担となり、
８０４６１円に２７８００円を追加して、
計１０８２６１円を窓口に支払っていらっしゃると思います。

問題は、９月が多数該当にあたるのではないか、という点にあるでしょう。
そのためには、平成２１年１０月から平成２２年８月までの
各月の総医療費をまず追っていって、
高額療養費の適用を受けなかったとしたときの本来の自己負担額が、
８０１００円＋（総医療費－２６７０００円）×１％で計算される額を
超えている月がないかどうかを把握する必要があると思います。
もし、ある月がこれを超えていたら、高額療養費の支給対象となる月、
すなわち、多数該当を判断するための回数にカウントしますし、
超えていなかったのなら、カウントしません。

カウントの結果、明らかに９月が多数該当となるのであれば、
８０４６１円となっている部分は４４４００円でなければならず、
過誤分として差し引き３６０６１円の返還を求めることはできると思います。

したがって、多数該当がきちんとカウントされていたのかどうかについて、
協会けんぽとあなたとの間で、再度確認してみることが必要でしょう。
　

この回答へのお礼

回答ありがとうございました。自己負担額が８万円からちょいちょい多いので混乱してしまいがちですが、とりあえずけんぽと話をしてみます。そうそう私の勘違いということもなさそうなので。ありがとうございました。

お礼日時：2011/01/03 23:19

No.3 回答者： WinWave 回答日時： 2010/12/30 18:17

ふと思ったのですが、９月の入院は限度額適用（要は、高額療養費分が現物給付された）で、３０３１３点分の自己負担がゼロなのではないですか？

医学管理料・投薬・リハビリ・入院料等・入院料等（包括）というのがその内容で、確かに、計３０３１３点になっています。

とすると、対象にならないもの、つまりは、老人等一部負担金（これは文字どおり）・食事療養費・差額ベッド代＋税の、計１０８２６１円だけは少なくとも負担しなくてはならないので、こちらも請求のとおり。

以上のことから、協会側の不支給決定に間違いはないと思います。
計算してみたかぎりでは、間違っているようには思えなかったのですが‥‥。

この回答へのお礼

確かにおっしゃる通りなのですが、その一部負担金が高額療養費制度の恩恵上での私の負担分という意味だと思っていて、そこが44400円で、＋24000円＋1200円になるとおもって請求したというわけなんです。組合がよく請求書みなくて、私が25200円を請求したと勘違いしたのか、でもそんな馬鹿なことあるかなあとも思いますし。私がこういったケースで高額療養費の請求でしたのがまずかったのかもしれませんが、８０４６１円-４４１００円の３６３６１円は返還されると思ったのですが・・・。回答ありがとうございました。

お礼日時：2010/12/30 23:34

No.2 回答者： bulubulu99 回答日時： 2010/12/30 18:08

うーんと、よくわかりませんが、

３回目までは通常の限度額で、４回目からがその４４４００円でないですか？？

ちょっと調べたら、４回目からって、国保のサイトとかでありましたので。

加入されている協会のサイトとかで確認してみては？

この回答へのお礼

回答ありがとうございました。私も４回目からだとは思うのですが・・・。

お礼日時：2010/12/30 20:46

No.1 回答者： ma-fuji 回答日時： 2010/12/30 17:36

＞ひょっとして医学管理料は高額療養費の範囲外なのでしょうか？

いいえ。
点数がついている保険診療ですから対象です。

＞９月分について、高額療養費の申請をしました。それについて「限度額適用認定証が使われており、食事代や個室代などにはでないというような旨で、不支給となる」となっていました。
多数該当でなければそのとおりですよね。
７月、８月分が高額に該当していなかったということはないんですよね。
点数の合計に１０をかけた額が保険診療の医療費になるので、それに０．３をかければ自己負担額が出ます。
それが、８０１００円を越えていれば該当ですが…。
もし、高額に該当なら、健保側が多数該当だということを把握していないということになると思います。

この回答へのお礼

回答ありがとうございます。領収書をチェックすると限度額認定をしていないときは老人等一部負担金は未記入なんですね。（私は老人でもないですし）それで、限度額認定証をだしたときは点数の細かい内訳の横が０円でそこに金額が入るんです。それが７月、８月、９月と８万円前後なので高額に達していないということはないとおもいます。１１月に入院したときはちゃんと多数該当になっていたんですけどね・・・。回答ありがとうございました。

お礼日時：2010/12/30 20:45