製造業で手順書確認の再徹底はどうすれば？

Question

製造業で手順書を作業前に確認はどう徹底したらいい？

製造業です。
 この度納入先より、梱包仕様が違うとクレームを受けました。
 なぜなぜと原因を調べると、手順書をきちんと確認していなかったことが原因でした。
 
以前にもこういったクレームがあり、朝礼とかで「手順書を作業時に必ず確認を」と言いましたが
 恐らく皆見てないものと思われます。
 ウチは製品ごとに手順書があり、150機種あります。
 毎日ではないですが、する仕事は大体決まって振分けしてますので、以前やった事あるので大丈夫と認識してるのでしょう。
 
今回起きたのはめったとない商品ですので、いつもの癖できちんと確認できてないのが原因だったと思います。
 手順書確認の徹底はどうしたら一番効果的でしょうか？
 朝礼で、
 「今回起きたクレームは手順書未確認が原因。どうしても思い込みで作業しがちになるが必ず作業開始に手順書の確認を
 お願いします。」
 とこいった形で注意喚起して、実際作業してるところに言って、「指図書確認した？」と聞くのが効果的でしょうか？
 
経験あるかた例文・アドバイスお願いします。

QYE02655 · Accepted Answer

＞ウチの現場では作業が5つになります。
＞(1)部品加工
＞(2)組立
＞(3)ナット締め・動作確認
＞(4)外観検査
＞(5)梱包です。
この作業の中で(3)ナット締め・動作確認を例に考えてみましょう。
ナットの締め付けのトルクが指定されていれば、トルクレンチを使いますよね。
トルクレンチが可変式で作業者が締め付けトルクの設定を間違えたら、どうなるでしょう？
御社の製品が分かりませんが、製品が圧力容器と仮定します。指定以下のトルクで締めていたら、お客様が設置した圧力容器は耐圧不足で吹っ飛びますよね。
可変式トルクレンチの設定ミスが原因だったら、どうします？
簡単です、トルク固定式のトルクレンチを使えばいいのです。
一つの可変式トルクレンチで10種類のトルクが異なる製品のナット締めを行うのと、10個のトルク固定式のトルクレンチを使い分ける、どちらを選びますか？
可変式トルクレンチでトルク設定を変えるたびに、トルクレンチテスタで設定トルクに間違いがないか確認する、1個目を作った後、トルクレンチを逆トルクにして戻しトルクを確認するなんて馬鹿げた対策ですよね。

＞この中で今記録に残してるのは、部品加工時と梱包工程の日付、数量、時間、作
＞業者名、不良内容、備考欄です。
＞他にも増やすと手間かかります。
品質保証に携わる人間として言います。「手間がかかるから、やらない。お前はバカか(失礼)？」
発生防止、流出防止策が行われていないのに手間がかかるからやりたくないのですか？　私だったら部下を派遣、あるいはパートさんを採用して、チェック専任で従事させますよ。
クレームが発生した、原因は今までチェックしていない項目だった、同様の繰り返しのクレーム再発なら、チェック項目を増やすのは当たり前です。
要はチェック項目を減らしてもミスが発生しない仕組み作りです。

＞今回のクレームは梱包工程に何らかのチェックを設けると防ぎようありそうですが、
＞「手順書確認」という意味では、他の工程は記録を残せません。(チェックシート今の
＞とこなし)
＞全てに設けがんじがらめにしたほうが得策？

チェックシートが無いなら作りましょう。
同様のクレームが再発しているのなら、がんじがらめにするのも対策です。しかし、がんじがらめだったら作業効率、生産効率は落ちて残業が発生して人件費は増えますし、質問者様も作業者の不満を感じるのは辛いでしょう。
前工程、後工程、全工程・会社全体、あるいはお客様・サプライヤーさんに案を募るのが最善ですよ。
お客様・サプライヤーさんに教えて貰うのは恥ではありませんよ。要は「良い所に学び、悪い所を正す」です。

またまた、想像での回答、失礼します。

QYE02655 · Answer

度々の入場失礼します。

＞ウチは袋は社員が段取りして、作業する場所に置いて、作業者が完成するという作業にしてます。

袋を段取りする人はどんな基準で袋を取り出しているのでしょうか？
手順書、あるいは生産計画書を見ず袋を取り出しているのでしょうか？
その場合の在庫管理は？
例えば、現在の袋Ａの在庫が120枚、最低在庫数が100枚とします。今回の生産で20枚を取り出した。残りの在庫は100枚だから発注しないとダメですよね。
誰が、いつ、何枚取り出して、残りの在庫は何枚という在庫履歴は残していますか？
弊社では、資材、材料、製品ともにPCに社員コードを入力し、バーコードで入出庫数と入出庫日時、在庫数をチェックしています。最低在庫数になったら自動的に生産管理システムに反映されて、発注されます。
PC台帳でなく、紙の台帳でも同じ管理は出来ます。
現在庫120枚から20枚取り出し、残りは100枚。誰が取り出したか日付と担当者名を記入する。
紙台帳には最低在庫数を記載し、その在庫数以下になったら購買部門に連絡して、発注する。
袋1枚は微々たる価格ですが、在庫数が棚卸で大幅に狂っていたら財務諸表に影響を与えますよ。
袋1枚でも会社の資産なのですよ。微々たる価格でも、最終的には従業員の給料に反映されるのです。
売上が伸びて利益がでても、在庫管理が出来ていなかったら資産がマイナスになって赤字になることもあり得るのです。

次に作業者が段取りされた袋を、そのまま使うのにも問題はあります。
現状では作業者は段取りされた袋を間違いないと信用して、そのまま使用しているのでしょう。
いつも梱包している製品Ｂと同一外観のＢ＋が上市されたとします。
共に使用する袋は同じ種類。Ｂは袋１枚でビニールテープ梱包。しかしＢ＋は袋2枚でそれぞれの袋をヒートシール梱包。
手順書を確認しなければ、梱包仕様の違いは判りません。

＞ある意味作業者まかせですが・・・・

これが「手順書を確認しなかった」ことの根本原因です。
手順書を確認しなくてもいいという風土、作業者の意識があるのはないのでしょうか？。
日本人は「人はミスはしない」という性善説ですが、海外では「人は必ずミスする」という性悪説です。
御社は性善説を信じ込んでいませんか？
極端な例ですが、御社が製薬メーカーと仮定します。アレルギーを持つ患者さん用の薬なのに、アレルギー物質を含んだ薬を梱包した。結果として、その薬を服用した患者さんはアレルギーを起こし死に至った。
患者さん家族への賠償、社会的責任を想像して下さい。梱包ミスという些細(失礼)なミスで人の命が失われ、社会的信用を失い、会社は倒産するかもしれません。

段取り者が手順書を確認し、袋を取り出し記録を残す。
作業者が段取りされた袋を確認し、記録を残す。
それだけで、今回の梱包ミスは防げるのではないのでしょうか？

如何にして手順書を確認させるか？
それを徹底させるのが質問者様の責務です。

今までの回答を含め、ご参考になれば幸いです

QYE02655 · Answer

＞(1)手順書が字が多く見にくいとのことで、明確化を図る。

手順書は簡潔で分かり易く書きましょう。
特に注意点は、文字の色を赤にする、フォントサイズを大きくする、斜体文字にする、アンダーラインを引く、マーカーペンで色付けするなど。
文章は最小限にしてデジカメの写真を入れる等で視覚に訴える事が効果的です。

＞(2)手順書確認の再徹底を図る。

手順書確認の再徹底を図るのではなく、強制的に見なければ作業できない仕組みを構築すべきではないでしょうか？
弊社ではバーコード入りの工程計画書のバーコードをチェックするとモニターに生産する品種の手順書が出る仕組みを採用しています。
これは他品種少量生産に対応するために導入しました。
※勿論、投資コストと作業効率・生産性アップをトレードオフして採用に見合うと判断て導入しました。
ファイリング式ノートに手順書がファイルされていると仮定します。作業者がノートを開かなかったら、別のページを開いたら手順書は確認されていませんよね。
だったら、現場から手順書のファイリング式ノートを撤去し、一品一様でクリアケースに入れて離れた場所に保管します。
作業者は工程指示書の品番を見なければ、手順書を取り出せない仕組みにするのです。勿論、工程指示書の品番には手順書を検索しやすいよう、手順書番号や製品番号を入れる等の配慮は必要です。

＞部署内では、「お前が手順書見る事の注意喚起をアレンジして口酸っぱく言え」という意見でまとまりました。

「注意喚起」、曖昧な日本語ですね。
私はサプライヤーさんから提出されるクレームの報告書で、「注意した」、「指導した」という対策が大嫌いです。
応急対策なら「注意した」、「指導した」の報告書をサプライヤーさんから受け入れることはあります。
しかし、自分では応急対策、恒久対策には「注意した」、「指導した」は絶対に書きませんし、サプライヤーさんが恒久対策で「注意した」、「指導した」と書いているなら報告書を突き返します。
注意しても喚起しない人もいるでしょう。
注意は必要です。しかし、注意しても聞かない、忘れる人もいます。口酸っぱっく言っても人の記憶は時間が経つにつれ、薄くなります。
注意した人が反省しても辞めてしまったら、恒久対策は継続出来ませんよ。
質問者様がクレームの報告書を読んだお客様から「注意した人が辞めたら、どうするのですか？ 新人が入ってきたら過去に遡って全部のクレームで注意した内容を教えるのですか？」と聞かれたら何と答えますか？
それよりも、ミスを押さえるポカヨケシステムを考えましょう。

＞私は、今回QYE02655様がいうように「チェック」が必要かなと思います。
＞当日出荷予定の分はわかるのでその予定表に「手順書確認」というチェック項目を
＞入れチェックしてもらおうかなと思います。(そこまでの移動距離があるから時間か＞かりますが・・・・)

チェックは必要でしょう。
クレームが発生した時、作業履歴が残っていなかったら原因の特定は困難ですし、今後の品質・工程改善をする時のバックデータになりません。
しかし、不要なチェック項目は作業者の負担になって、作業効率を落とします。
レ点、〇、×、数字、時間、生産数量等、必要に応じた最小限チェック項目で最大限の役立つデータを残すようにしましょう。
「手順書確認」のチェック項目が必要ですか？ そもそもクレームの原因は手順書を確認していなかった事が原因ですよね。
「喉元過ぎれば熱さ忘れる」で惰性でレ点を付ける心配はありませんか？ 私だったら、手順書の文書番号を記入させます。
手順書を確認した記録に加え、クレームの原因である「手順書未確認」が排除出来ます。
移動距離に問題があるなら、各ラインにチェックシートを置くだけでいいのではないでしょうか？
そもそも、移動するのが無駄な作業ではありませんか？
作業者はチェック内容を記入した用紙を持って移動して、チェックシートに記入するのですか？
そうであれば、移動の無駄に加えて転記ミスが発生することも想定されます。

＞あと注意喚起どういうかアレンジしろと言われましたが、どう言ったら響くかわかりません・差支えなければ、朝礼でいう注意喚起の例文お願いできないでしょうか？

注意喚起の言葉はネットで探せば沢山見つかります。
前述の様に、注意しても喚起しない人もいますし、注意内容を忘れる人もいます。
私は質問者様の扱っている商品、工程は分かりませんので良い文言が浮かびません。
私が勤務している会社の工場長が1回/月の全体朝礼で話している事例です。
「先月の生産高はナンボで、売上高はナンボ、経常利益はナンボでした。期初より好調が続いており、ボーナスに期待して下さい」
「先月、大きなクレームが発生しました。お客様への補償がナンボ、当社の失敗コストと機会損失は合わせてナンボで、他の工場が稼いだ利益をナンボ吹き飛ばしてしまいました。先週の工場長会議で社長から

QYE02655 · Answer

＞参考になりました。
＞当方口下手でどう言ったらいいかわかりません。
＞例文さしつかえなければお願いします。

製造業でも業種・製品で異なりますので、あくまでも事例です。
私は素材メーカーで約30年、品質保証業務に携わっています。

新入社員時代、現場研修をしていた頃、毎朝・夕、夜勤者・昼勤者との引き継ぎの朝礼・夕礼がありました(今も続いています)。
その際、現場責任者からの伝達事項、担当者の引き継ぎの他、全員の前で毎日、交代で作業者が約1分のスピーチをします。
「あの道はネズミ取りが多いので今から帰る昼勤者は注意しましょう」、 「娘が生まれました、お祝い金は遠慮無く頂戴します」、「息子が生まれた時、お祝いもらってないから、コイツにはあげなくて良いよ」、「今回のクレームは私が非定常作業を行ったからです、申し訳ありません」など、何でもありです。
上からの伝達事項、担当者同士の引き継ぎだけでなく、全員のコミュニケーションを高めるのが狙いです。
その後、「今日も一日ゼロ災でいこう、よしっ！」と全員で指差呼称をして、勤務を始める者、勤務を終えて帰宅する者の安全確認をしています。
朝礼ではトップダウンの指示だけでなく、ボトムアップの提案も募りましょう。

クレームが発生したら、品質保証に携わる人間として朝礼・夕礼に参加し発生原因、流出原因、応急対策、恒久対策を説明します。
これは、重要度によって現場の班長、課長、部長、品質保証担当、品質保証部長、工場長が説明し、場合によっては理解度のテストをします。
この場合、ミスを犯した人を決して責めません。ミスが発生したのは管理方法が悪いからです。

扨て、例文ですが質問者様が扱っている製品が不明なので、あくまでも想像で書きます。
(1)一般消費財の場合
「Ａという商品を買ったら、中身は性能が劣るＢが入っていた。あのメーカーは最悪。もう絶対に買わない」
この商品を買ったのがあなただったら、どう思いますか？
パッケージは商品の顔です。他人から自分の顔にケチつけられて我慢できますか？
でも、ケチつけられてもしょうがないですよね。だって、自分で自分の顔に泥を塗ったんですから。
※決してミスした人を責めてはいけません。不良に対して消費者がどの様に思うかという意識を徹底させるためです。
(2)OEMメーカーの場合
「Ａ社向けの製品なのにＢ社向けの製品が梱包されていた。あのメーカーはこんなチョンボするから供給元を別会社に変更しよう」
今回の梱包ミスでＣ社向けの、Ｚ製品の取引が中止になりました。
これだけの売上減になります。よって冬のボーナスは減ります。
Ｃ社は大口のお客様です。他の商品でミスすることなく信頼を取り戻して取引再開できる様、頑張りましょう。
(3)部品・素材メーカーの場合
「東電福島原発の事故、直接の原因は地震と津波だったけど、もし、うちが納めた部品の間違いが原因だったら」
みなさん、当社が納めた部品が原因で福島原発の事故が発生したと想定して下さい。
東電の事故収束作業はお粗末ですが、当社はもっとお粗末です。
今回の梱包ミスは手順書を確認せず思い込みで作業したのが原因です。何故、確認しなかったのですか？
みんなで確認しなかった原因を考えて対策を打ちましょう。

脅し、賺し、時には冗談を織り交ぜて。
しかし、決して作業者を名指しで責めてはいけません。
手順書を確認しなかったのは、勿論、作業者が悪いのですが、その様な作業を行ってしまう管理方法がもっと悪いのです。
人間はナゼ、ミスをするのか？ それは人間だからです。ミスをしたくてミスする人間はいません。
機械は正しく操作して、適切にメンテナンスを行えば設定通り作動します。
しかし、人間は体調、感情、気分などの変調は防げません。それが人間がミスを犯す最大の原因です。
手順書を確認するのはミス防止の第一歩です。

150機種を梱包するなら、機種・顧客別に内袋、緩衝材、外箱、外装テープは決まってますよね？
作業者は、どんな基準でこれらの梱包材を段取りするのですか？
御社の梱包作業のロット単位が分かりませんが、1箱でも100箱でも作業者は手順書を確認して梱包材を準備し、1箱目の梱包状態を作業者が手順書と照合し指差呼称でセルフチェックし、第三者(例えば隣のライン担当)が同じく手順書と照合し指差呼称でダブルチェックし、チェック記録を残すのが一番、簡単な対策ではないでしょうか？
製品の品質を上げるのは大事ですが、作業の品質を上げるのも大事です。
作業の品質を上げるのは質問者様の責任でしょう。
製造以外の品質も大事です。
総務部門なら会議を円滑に進行する。経理部門なら伝票の記帳ミスをなくす。
字が下手な人は第三者が読めるように丁寧に書く。
どんな部門にも仕事にも品質はあります。

説明、注意喚起、教育も大事ですが、ミスを犯さない環境・管理を構築することが、もっと大事です。
全員で原因を掘り下げ、対策を立案し、実行しましょう。
質問者様が一人で悩んで説明、注意喚起、教育しても作業を行い、作業内容を熟知しているのは作業者です。
全員で意識を共有することが大切です。
もしかしたら、作業者独自のノウハウ・裏技があり、それが品質改善、作業効率アップになるかもしれませんよ。
クレームを不幸な事故ととらえるのではなく、品質を改善する絶好の機会と前向きに考えましょう。

御社の工程・商品が分かりませんので、想像で書きました。ご参考になりますでしょうか？
齟齬があったら済みません。

IOg5VeP · Answer

いったいどうすれば、、と思い悩んでご質問されたのだと思いますが、いっそのこと従業員の方々に考えてもらってはいかがでしょうか?
少なくとも作業の実態や人員配置に関しては、回答者様よりも遥かに詳しいはずです。

しかも同じようなミスの二回目です。三回目が起きたら御社が窮地に追い込まれるのはもちろんですが、従業員の方々にもその影響は確実にくると思われます。従業員の方々にも当事者意識を持ってもらわないと困ります。
「気を付ける」「頑張る」「もっと気を付ける」「もっと頑張る」「もっともっと・・」とやってもキリがありません。精神論で片が付く段階はとうに過ぎています。

・ミスを犯した方を責めるような雰囲気にさせない
　・自由な発言が出来る(ベテランの一言で皆が沈黙するような雰囲気にさせない)
という環境作りが大変ですが、現場をよく知る人が集まれば、いろいろなアイデアが出せるはずです。

類似ミスが頻発する原因を究明することは出来ても、それを解消する最適解を出し、実行するのは最終的には従業員の方々なのですから、できれば皆さんに納得してもらったうえで作業手順や工程を変更すべきです。
上が～と言ってくるから、文句も言わずにそれに従う、といった消極的な姿勢で臨まれても困ります。

、、と、抽象的なことを書き連ねても仕方ないので思いついたアイデアを一つだけ提案します。
作業の安全、確実性を担保する方法に指差喚呼(指差し確認)があります。
あれの応用で、作業の着手前に手順書や発注書を隣の人にも聞こえるくらい大きな声で読み上げる、というのはいかがでしょうか?
読み上げれば確実に変更箇所にも気がつくはずです。(普段と違うところに印がついていればもっと良いですね)
従業員の方々にしてみれば凄く恥ずかしいことだとは思いますが、他に良い案がどーしても思い浮かびません。(、、と、質問者様が素っとぼけてみるのも一案です。)

恥ずかしくて嫌なら、代替案を出してもらいましょう。(笑)
真面目な話、指差喚呼だって導入時は恥ずかしいものです。しかし、やり続けていればそれが日常となり、恥ずかしさもなくなります。
大声で手順書を読み上げることも、慣れてしまえば恥ずかしくなくなるかも知れませんよ。

QYE02655 · Answer

先程、別の質問者様に回答した回答です。
類似不良・原因なのでご参考になれば。

参考URL：http://okwave.jp/qa/q8290363.html

katokundes · Answer

経験ないが
作業のチェック表を個体に添付しチェックし作業

最終的にチェック表確認し（作業と別人が思い込みが無くよいでしょうね、ボンミス）
点検票に個人印押印本体に添付（作業者・点検者）

点検票？のある部品や製品は見たこと有るような？

製造業で手順書確認の再徹底はどうすれば？

＞ウチの現場では作業が5つになります。

度々の入場失礼します。

この回答への補足

＞(1)手順書が字が多く見にくいとのことで、明確化を図る。

＞参考になりました。

この回答への補足

いったいどうすれば、、と思い悩んでご質問されたのだと思いますが、いっそのこと従業員の方々に考えてもらってはいかがでしょうか?

この回答への補足

先程、別の質問者様に回答した回答です。

この回答への補足

経験ないが

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